L’hépatite C chronique (HCC) est associée à des comorbidités, des manifestations extra-hépatiques et une mortalité importante. Avec le temps, la persistance chronique du virus de l’hépatite C (VHC) peut entraîner une atteinte hépatique progressive, allant de la fibrose hépatique à la cirrhose, puis à la maladie hépatique terminale, nécessitant souvent une transplantation ou conduisant à une mortalité d’origine hépatique.
La réponse virologique soutenue (RVS) – définie comme l’absence d’ARN du VHC (ARN-VHC) détectable dans le sang, 12 ou 24 semaines après la fin d’un traitement antiviral, constitue un marqueur du succès du traitement de l’infection par le VHC. En effet, l’obtention d’une RVS a montré une réduction substantielle de la mortalité chez les personnes vivant avec l’hépatite C. Historiquement, les thérapies à base d’interférons, qui ont représenté la norme de soins pendant des décennies, n’offraient qu’une efficacité limitée en termes de RVS. De plus, les traitements à base d’interférons étaient d’une utilité limitée chez les personnes ayant des antécédents d’usage de substances ou de troubles psychiatriques. De même, la tolérance constituait également une préoccupation chez les personnes atteintes d’une maladie hépatique avancée (MHA).
Les antiviraux à action directe (AAD) sont nettement plus efficaces et mieux tolérés, ce qui permet de traiter des personnes auparavant non admissibles. L’introduction récente d’AAD hautement efficaces a donc révolutionné la prise en charge, élargissant les critères d’éligibilité au traitement chez les personnes présentant une maladie hépatique avancée (MHA) ou un trouble lié à l’usage de substances ou d’alcool (TUS/TUA). Compte tenu de l’évolution des recommandations et des pratiques cliniques, les auteurs ont évalué ici (Erman, A., & al., Plos One, 2025) l’impact réel de la RVS sur la mortalité d’origine hépatique (résultats de santé à long terme) à l’ère des AAD dans ces groupes cliniques clés (populations à haut risque) pour lesquels le traitement était auparavant moins accessible.
Méthodes
Il s’agit ici d’une étude de cohorte, basée sur la population, portant sur les résidents de l’Ontario présentant une virémie du VHC confirmée (à savoir testés positifs pour l’ARN-VHC) entre le 1ᵉʳ janvier 1999 et le 31 décembre 2018, avec un suivi jusqu’au 31 mai 2021 (N = 73 411). L’association entre la RVS et la mortalité d’origine hépatique a été évaluée. Les participants ont été classés selon l’ère thérapeutique, à savoir en deux groupes :
- les participants ayant été détectés positifs à l’ARN-VHC durant l’ère pré-AAD (1999 – 2013) – N = 54 854 ;
- les participants ayant été détectés positifs à l’ARN-VHC durant l’ère des AAD (2014 – 2018) et suivis jusqu’en 2021 – N = 18 557.
Résultats de l’étude : RVS plus fréquente à l’ère des AAD
Les participants avaient 45 ans en moyenne au moment de la positivité du test d’ARN-VHC, 65 % étaient des hommes, 12 % étaient des immigrants, 1,2 % étaient coinfectés par le VIH, 0,6 % par le VHB (virus de l’hépatite B) et 50 % présentaient un TUS au cours de la période d’étude. Plus de la moitié de la cohorte présentait des marqueurs de marginalisation sociale tels que des niveaux de revenu plus faibles, une instabilité résidentielle plus élevée et une privation matérielle. En ce qui concerne la sévérité de la maladie hépatique, la majorité (78 %) n’avait aucune preuve de cirrhose, 7 % avaient une cirrhose compensée (CC), 10 % présentaient une cirrhose décompensée (CD) et 4 % un carcinome hépatocellulaire (CHC) au moment du diagnostic. Au total, 47 % de la cohorte avaient reçu un traitement, et parmi eux, 80,5 % avaient atteint une RVS. La moyenne du suivi était de sept ans pour les personnes diagnostiquées et suivies durant l’ère pré-AAD, et de cinq ans pour celles diagnostiquées à l’ère des AAD. En moyenne, les personnes diagnostiquées à l’ère des AAD étaient plus jeunes ; la majorité étaient nées après 1965 (55 % vs. 29 % durant l’ère pré-AAD).
La RVS était aussi plus fréquente chez les personnes diagnostiquées (mais pas nécessairement traitées) à l’ère des AAD par rapport à l’ère pré-AAD (83 % vs. 77 %). De manière générale, l’amélioration du taux d’initiation du traitement à l’ère des AAD était plus marquée chez les personnes présentant une CC (50 % vs. 41 %) ou une MHA (44 % vs. 35 %). On observait également une amélioration des taux de RVS à l’ère des AAD chez les individus atteints de CC (96 % vs. 77 %) et de MHA (89 % vs. 59 %), comparativement à la période pré-AAD. Les taux de traitement étaient cependant plus faibles chez les personnes présentant un trouble lié à l’usage de substances (43 % vs. 52 %), de même que les taux de RVS (73 % vs. 87 %).
De manière générale, l’incidence des décès liés au foie dans la population étudiée était de 4/1000 personnes-années (PA) – à savoir 5,9/1000 PA chez les personnes sans RVS et 1,5/1000 PA chez celles avec RVS. L’incidence des décès liés au foie augmentait nettement avec la progression de la maladie hépatique, passant de 1,1/1000 PA chez les personnes sans cirrhose – à savoir 1,7/1000 PA sans RVS et 0,2/1000 PA avec RVS, à 22/1000 PA chez celles présentant une maladie hépatique avancée – à savoir 34,7/1000 PA sans RVS et 9/1000 PA avec RVS.
La RVS a été associée à une réduction significative des décès d’origine hépatique (rapport de risque ajusté, RRa = 0,22 – avec RVS vs. sans RVS). De plus, les facteurs prédictifs (covariables) associés au décès d’origine hépatique comprenaient :
- l’âge (RRa = 1,06),
- la sévérité de la maladie hépatique au moment du diagnostic (RRa = 2,18, pour la CC ; RRa = 6,34, pour la CD ; et RRa = 26,2, pour le CHC, vs. absence de cirrhose),
- le sexe (RRa = 0,75 – pour les femmes vs. les hommes),
- le statut d’immigrant (RRa = 0,88 – pour les immigrants vs. les résidents de longue date),
- l’année de naissance (RRa = 0,58, pour ceux nés avant 1945, et RRa = 0,37, pour ceux nés après 1965 vs. individus nés entre 1945 et 1965),
- la présence d’un TUS (RRa = 1,56),
- et le génotype viral (RRa = 0,84, pour le génotype 2 et RRa = 0,78, pour le génotype 4 vs. génotype 1).
Des différences importantes ont été observées quant aux facteurs prédictifs de mortalité liée au foie selon la période thérapeutique. En effet, plusieurs facteurs — notamment le sexe, le génotype viral, la concentration culturelle et la présence d’une CC au moment du diagnostic, ne présentaient plus d’association avec la mortalité liée au foie à l’ère des AAD, contrairement à ce qui avait été observé durant la période thérapeutique antérieure. En revanche, la précarité matérielle a été identifiée comme un facteur prédictif (RRa = 1,61) à l’ère des AAD.
De même, la RVS a été associée à une réduction significative des décès d’origine hépatique, et ce, à tous les stades de sévérité de la maladie hépatique – au moment du diagnostic du VHC, que ce soit chez les personnes sans cirrhose (HRa = 0,13), avec une CC (HRa = 0,11), présentant une MHA (HRa = 0,24), ainsi que chez les personnes avec (HRa = 0,24) ou sans (HRa = 0,21) TUS.
Conclusion
Les auteurs de cette étude ont pu constater que l’obtention d’une RVS réduisait significativement la mortalité liée au foie. De plus, ont été identifiés plusieurs facteurs — notamment l’âge au moment du diagnostic, le sexe, la sévérité de l’atteinte hépatique au moment du diagnostic, le statut migratoire, l’année de naissance, la consommation de substances, la co-infection par le VHB, le génotype viral ainsi que des marqueurs de marginalisation sociale — comme des prédicteurs indépendants de la mortalité liée au foie.
Pour accéder à l’article d’origine, cliquer sur ce lien.
XLG
