Le schéma thérapeutique à deux médicaments (bithérapie) pour le traitement du VIH, intégrant le dolutégravir et la lamivudine (DTG + 3TC), a démontré une efficacité virologique élevée et durable, une barrière robuste à la résistance, peu d’interactions médicamenteuses et un profil de sécurité favorable chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et naïves au traitement, aussi bien dans les essais cliniques que dans les données de vie réelle. Sur cette base, la combinaison DTG + 3TC est recommandée dans les lignes directrices pour le traitement du VIH comme schéma préférentiel pour la plupart des personnes naïves au traitement vivant avec le VIH.
Cependant, contrairement aux autres schémas préférentiels, il est recommandé de ne pas initier le traitement par DTG + 3TC avant d’avoir obtenu les résultats d’un test de résistance prétraitement. En effet, l’initiation de ce régime sans test de résistance de base soulève des préoccupations quant à la présence potentielle d’une résistance préexistante à la lamivudine (3TC). Cette recommandation repose sur les essais cliniques pivots de phase 3 randomisés, GEMINI-1 et GEMINI-2 (Cahn, P., & al., The Lancet, 2019), dans lesquels un test de résistance du VIH de base a été réalisé, et les participants présentant toute mutation détectable associée à une résistance prétraitement ont été exclus. Par conséquent, il n’est pas recommandé d’initier le traitement par DTG + 3TC avant d’avoir obtenu les résultats d’un test de résistance prétraitement.
Par conséquent, les données sur l’efficacité du DTG + 3TC en l’absence de test de résistance de base restent limitées. De plus, selon les auteurs de cet article, la prévalence des mutations transmises associées à la résistance au 3TC reste faible, survenant chez environ 1 % des individus naïfs à tout traitement antirétroviral. Ainsi, ces faibles niveaux de résistance prétraitement suggèrent qu’il n’est pas nécessaire d’attendre les résultats des tests de résistance de base avant de commencer le traitement par DTG + 3TC dans cette population.
Dans cette étude, nommée « D2ARLING », les auteurs ont tenté d’évaluer ici (Cordova, E., & al., The Lancet HIV, 2025) l’efficacité du régime thérapeutique DTG + 3TC en l’absence d’informations sur le test de résistance de base chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et naïves au traitement.
Méthodes
Les chercheurs ont mené une étude ouverte, de non-infériorité, randomisée et contrôlée de phase 4, monocentrique, conçue pour évaluer l’efficacité et la sécurité du DTG + 3TC chez des PVVIH, naïves au traitement, sans test de résistance de base disponible. Les participants ont été répartis aléatoirement (1:1) pour recevoir :
- soit un schéma thérapeutique à deux médicaments utilisant la combinaison DTG 50 mg + 3TC 300 mg ;
- soit un schéma thérapeutique à trois médicaments comprenant du DTG 50 mg + fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) 300 mg avec de l’emtricitabine (FTC) 200 mg ou du 3TC 300 mg.
La randomisation a été stratifiée en fonction de la charge virale VIH-1 plasmatique de base (≤100 000 vs. > 100 000 copies/mL) et du taux de cellules CD4 (< 200 vs. ≥ 200 cellules/μL). Conformément au protocole, un test de résistance génotypique aux antirétroviraux a été réalisé au jour 1, mais les résultats sont restés en double aveugle tout au long de l’étude, simulant ainsi un scénario d’inaccessibilité du test de résistance de base. Le critère d’évaluation principal était la proportion de participants présentant une charge virale VIH-1 plasmatique inférieure à 50 copies/mL à la semaine 48 ou S48 (analyse en intention de traiter ITT). Cet essai est enregistré sur ClinicalTrials.gov (NCT04549467).
Résultats : aucune mutation de résistance émergente aux traitements étudiés n’a été détectée
Selon les résultats, entre le 17 novembre 2020 et le 31 août 2022, 214 participants ont été randomisés et traités avec soit du DTG + 3TC (n=106), soit du DTG + TDF avec FTC ou 3TC (n=108). L’âge moyen des participants était de 31 ans et 23 % (n = 49) étaient des femmes. À l’inclusion, 66 (31 %) participants présentaient une charge virale VIH-1-ARN > 100 000 copies/mL, 14 participants avaient une charge virale VIH-1-ARN de plus de 500 000 copies/mL, et 44 (21 %) avaient un taux de cellules CD4 < 200 cellules/μL.
À la semaine 48 (S48), 97 (92 %) des 106 participants du groupe DTG + 3TC et 96 (89 %) des 108 participants du groupe DTG + TDF avec FTC ou 3TC présentaient une charge virale < 50 copies/mL, démontrant ainsi la non-infériorité du DTG + 3TC par rapport au schéma à trois médicaments. Aucun participant du groupe DTG + 3TC et deux participants du groupe contrôle ont présenté un échec virologique défini selon le protocole. Aucune mutation de résistance émergente aux traitements étudiés n’a été détectée. Les taux globaux d’effets indésirables (EI) étaient similaires entre les deux groupes. Moins de 1 % des participants dans chaque groupe ont interrompu leur traitement en raison d’effets indésirables.
En détails :
- parmi les participants ayant une charge virale VIH-1 de base > 100 000 copies/mL, 31 (94 %) des 33 participants du groupe à deux ARV et 28 (85 %) des 33 participants du groupe à trois ARV ont obtenu un succès virologique à S48 (population ITT exposée) ;
- dans le sous-groupe de participants ayant une charge virale VIH-1 de base > 500 000 copies/mL, tous les huit (100 %) participants du groupe à deux ARV et cinq (83 %) des six participants du groupe à trois ARV ont présenté une charge virale VIH-1 < 50 copies/mL, à S48 ;
- 4 % des 106 participants du groupe à deux médicaments et 2 % des 108 dans le groupe à trois médicaments avaient une charge virale VIH-1 de base > 1 000 000 copies/mL. Tous ont présenté une suppression virologique à S48.
Conclusion
Cette étude apporte des preuves soutenant la non-infériorité de l’association DTG + 3TC par rapport à un schéma thérapeutique préférentiel à trois médicaments chez des personnes naïves au traitement, et ce, en l’absence de test de résistance de base. Ces résultats suggèrent, selon les auteurs, que le test de résistance de base pourrait ne pas être indispensable pour initier un traitement par DTG + 3TC dans des contextes où la fréquence ou la suspicion de résistance aux médicaments transmis est faible.
Pour accéder à l’article d’origine, cliquez sur ce lien.
XLG
