La stratégie 95-95-95 du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) et de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) vise à ce que 95 % des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) connaissent leur statut sérologique, 95 % des personnes diagnostiquées bénéficient d’un traitement antirétroviral durable, et 95 % des personnes sous traitement atteignent une suppression virale, d’ici 2030. Afin d’atteindre ces objectifs, les antirétroviraux (ARV) représentent le maillon essentiel pour prévenir la transmission – ceux-ci agissent à différentes étape de la réplication virale pour diminuer la charge virale dans le sang de façon durable et améliorer la fonction immunitaire des patients. Cependant, l’accès aux ARV demeure un enjeu majeur, du fait des coûts élevés reliés aux traitements. De nombreuses organisations publiques préconisent un accès gratuit aux ARV, afin justement d’améliorer l’initiation au traitement et la rétention dans les soins. En Amérique du Nord, l’accès aux traitements implique souvent des frais à la charge des patients. Il est donc crucial de déterminer si la gratuité des ARV contribuerait effectivement à l’atteinte des cibles 95-95-95 et à la réduction du nombre de nouvelles infections. Cette revue systématique (Doutre, M., Godin, M. P., & al., HIV Medicine, 2025) visait à synthétiser les données probantes sur l’impact de la gratuité des ARV sur la cascade de soins du VIH (prise en charge thérapeutique et suppression virale) ainsi que sur l’utilisation de la prophylaxie préexposition (PrEP).
Méthodes
Une recherche des articles publiés entre le 1er janvier 1996 et le 10 juillet 2024 a été effectuée à travers plusieurs bases de données (MEDLINE, Embase, CINAHL, CNKI, Global Index Medicus, Web of Science, SciELO Citation Index), ainsi que la littérature grise. Les publications étaient admissibles si elles incluaient des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ou à risque de l’acquérir, et comparaient l’accès gratuit aux ARV à une prise en charge avec des frais à la charge du patient. Les auteurs ont sélectionné les publications si celles-ci rapportaient au moins un des critères de jugement principaux mentionnés dans cette recherche – être sous traitement (défini comme l’initiation ou l’utilisation ininterrompue d’une thérapie antirétrovirale, TAR), présenter une suppression virale (définie comme une dernière charge virale ≤200 copies/mL ou l’absence d’échec virologique), ou être sous PrEP (définie comme la prise ininterrompue de la prophylaxie préexposition au VIH conformément aux recommandations locales), ou au moins l’un de nos critères de jugement secondaires (infection incidente par le VIH ; mortalité).
Résultats : impact de la gratuité sur la cascade de soins et de prévention du VIH
Selon les résultats, 34 164 documents ont été identifiés, et 407 manuscrits en texte intégral ont été examinés. Au total, 22 publications répondaient aux critères d’inclusion. Les principales raisons d’exclusion étaient l’absence de comparaison entre l’accès gratuit aux ARV et les frais à la charge du patient. La plupart des publications étaient axées sur le traitement des PVVIH (n = 17), tandis que les publications restantes portaient sur la prévention de l’acquisition du VIH chez les personnes à risque (n = 5). 11 publications ont rapporté l’impact de la gratuité des ARV sur les résultats du traitement du VIH : sept sur l’initiation ou l’utilisation ininterrompue d’une TAR, et quatre sur la suppression virale. Voici les résultats rapportés, en ce qui concerne les trois critères de jugement principaux :
- Dans six des sept publications rapportant l’indicateur « être sous traitement ARV », la gratuité des ARV a entraîné une augmentation du nombre de personnes recevant une thérapie. À ce sujet, dans l’étude la plus récente identifiée (2023), Fennell, C. & al., JIAS, les auteurs ont rapporté une augmentation significative d’environ 37 % de l’utilisation de la TAR après la mise en œuvre d’un programme national de gratuité des ARV chez les personnes enceintes vivant avec le VIH.
- Les quatre publications évaluant la suppression virale ont toutes montré une amélioration de la suppression virale en cas d’accès gratuit aux ARV.
- Les deux publications portant sur l’impact des coûts sur l’utilisation de la PrEP ont également montré une augmentation de l’usage de la PrEP en cas d’accès gratuit – avec des taux d’interruption plus faibles.
La majorité des études (n = 6) ont montré une réduction de la mortalité liée à la gratuité de la TAR, tant chez les adultes et adolescents (n = 6) que pour la population pédiatrique (n = 1). Braitstein, P., & al. (The Lancet, 2006), ont évalué 18 programmes de TAR en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud, et ont de fait démontré que l’accès gratuit au traitement dans les pays à faible revenu permettait de réduire la mortalité de 75 %.
En ce qui concerne les études traitant de l’impact de la PrEP gratuite sur les infections au VIH (n=4), Doyle, C. M. & al. (JIAS, 2023) ont démontré que si Montréal, où l’accès à la PrEP implique des frais à la charge du patient, avait atteint les mêmes niveaux de couverture qu’à Vancouver, où la PrEP est gratuite, jusqu’à 63 % des nouvelles infections à VIH auraient pu être évitées entre 2015 et 2021. Trois des quatre études identifiées ont rapporté une réduction statistiquement significative de l’incidence du VIH avec la mise en œuvre de programmes gratuits.
Conclusion
Selon les auteurs, la mise à disposition gratuite des ARV a été associée à une proportion plus élevée de patients sous traitement ARV et affichant une suppression virale. De plus, la gratuité de la PrEP a été associée à des taux d’interruption plus faibles. La gratuité des ARV a également été associée à une diminution de la mortalité liée au VIH et de la mortalité toutes causes confondues, ainsi qu’à une réduction de l’incidence des infections au VIH. Pour finir, cette revue suggère que l’élargissement de l’accès gratuit aux ARV contribue à atteindre les objectifs mondiaux de lutte contre le VIH et à améliorer les résultats en matière de santé.
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XLG
