Date de publication

22 février 2018

Auteur(s)

MSSS
Guide interactif

La prise en charge et le traitement des personnes infectées par le virus de l’hépatite C

Guide pour les professionnels de la santé du Québec

Février 2018

Introduction

En 2015, 71 millions de personnes dans le monde vivaient avec le virus de l’hépatite C (VHC)1. Dans certaines régions du globe, la prévalence de l’infection est supérieure à 10 %1. Le nombre de décès secondaires aux hépatites virales a progressé de 1,10 million en 2000 à 1,34 million en 2015, soit une augmentation de 22 %. L’importance de cette pandémie a conduit l’Organisation mondiale de la santé à élaborer le premier projet de stratégie mondiale du secteur de la santé contre l’hépatite virale, avec pour objectif principal d’éliminer, d’ici 2030, l’hépatite virale en tant que grave menace pour la santé publique2.

Au Québec, on estime que près de 1 % de la population est infectée3. Les taux d’incidence des cas déclarés les plus élevés s’observent chez les personnes âgées de 45 à 54 ans puis, presque à égalité, chez les 35-44 ans, les 55 ans et plus et les 25-34 ans. En 2015, les hommes âgés de 45 à 64 ans constituent 55 % des cas masculins déclarés4. L’infection est particulièrement répandue parmi les personnes qui ont fait usage de drogues par injection, celles qui ont reçu du sang ou des produits sanguins avant 1992 et les immigrants venus de zones de forte endémicité, telles que l’Égypte et l’Asie Centrale. Les personnes utilisatrices de drogues par injection (UDI) actives forment le plus grand réservoir pour la propagation de l’infection, représentant de 70 à 90 % des nouvelles infections au Canada5, 6. Dans ce groupe, le taux d’infection par le VHC augmente avec les années d’exposition, atteignant jusqu’à 90 % après cinq années d’utilisation de drogue par injection7. La prévalence de l’infection par le VHC chez les personnes UDI actives au Canada est estimé à 70,5 % ; au Québec, pour la période 2003-2014, la prévalence était de 63 %4, 6. Celle-ci augmente avec l’âge, mais elle est déjà de 42 % pour les personnes ayant de 20 à 24 ans. La prévalence est de 65 % dans les villes du Québec et de 51 % en région semi-urbaine8.

Aujourd’hui, au Canada, l’hépatite C est l’indication principale de transplantation hépatique9.

L’infection par le VHC est souvent associée à des conditions socioéconomiques défavorables. Les personnes infectées par le VHC appartiennent fréquemment à des groupes vulnérables présentant d’importantes comorbidités médicales et psychiatriques. Ainsi, leur prise en charge requiert une évaluation et vise une éventuelle stabilisation de leur état, tant social que médical, grâce à une approche multidisciplinaire.

L’arrivée, en 2011, des agents antiviraux directs (AAD) a significativement augmenté le taux de guérison de l’hépatite C. Depuis 2014, de nouvelles combinaisons entièrement orales ont permis d’éliminer les effets secondaires du traitement associés à l’interféron alpha (IFN-ɑ) et de diminuer la durée du traitement tout en augmentant l’efficacité de celui-ci à plus de 90 %10, 11. Les bénéfices d’un succès thérapeutique sont nombreux. En plus de la régression de la fibrose hépatique pouvant conduire, chez certains sujets cirrhotiques, à la réversion histologique de la cirrhose, l’éradication définitive du virus entraîne une diminution des complications de la cirrhose et du risque de carcinome hépatocellulaire, une réduction du recours à la transplantation hépatique, une amélioration de la qualité de vie et, enfin, une prolongation de la survie par une réduction de la mortalité, tant hépatique que globale12-14.

En étant offert à une proportion suffisante de sujets UDI infectés, le traitement de l’hépatite C pourrait constituer une mesure de prévention puisqu’il ferait diminuer le nombre de personnes susceptibles de transmettre le virus15, 16.

Une proportion importante des personnes infectées par le VHC au Canada ne savent pas qu’elles sont infectées, n’ayant pas fait l’objet d’un dépistage. Il demeure ardu d’en estimer le nombre avec précision. En 2007, une étude estimait que 21 % des personnes infectées ignoraient leur statut, tandis que la proportion était estimée à 70 % en 201317, 18 et à 44 % plus récemment, soit en 201419.

Les personnes infectées par le VHC sont réparties sur l’ensemble du territoire québécois. Toutefois, l’expertise professionnelle se concentre principalement dans les grands centres urbains. Les nouvelles thérapies antivirales sont bien mieux tolérées et de gestion simplifiée, ce qui facilite l’instauration et la conduite du traitement. Il reste que l’évaluation d’un patient et de l’indication thérapeutique ainsi que le choix d’un traitement ou d’un retraitement antiviral demeurent relativement complexes et que les paramètres évoluent rapidement.

Le présent guide vise à offrir à tous les professionnels de la santé une vue d’ensemble des éléments nécessaires à la prise en charge globale des personnes infectées par le VHC ainsi que des recommandations adaptées au contexte québécois. La composition d’une équipe de soins, les tests diagnostiques, les médicaments et les grandes lignes décisionnelles quant au suivi et au traitement sont décrits. Enfin, une liste de ressources pouvant appuyer la pratique des professionnels de la santé est fournie. Un résumé de ce guide est consultable sur le site Web du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), à la section Documentation, rubrique Publications, à l’adresse suivante : http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-002024/.

Méthode de travail suivie par le comité de rédaction

Le comité de rédaction du présent guide fut constitué par la Direction de la lutte contre les infections transmissibles sexuellement et par le sang (DLITSS) de la Direction générale de la santé publique du MSSS. Le groupe est formé de professionnels de la santé reconnus pour leur expertise dans le traitement de l’hépatite C. La DLITSS a fourni un soutien administratif au groupe. L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a délégué un représentant auprès du groupe d’experts. Ce délégué a participé aux réunions et à la révision des documents produits par le groupe.

Le comité de rédaction a évalué la séquence complète de la prise en charge d’un patient, à partir du diagnostic de l’infection jusqu’au traitement et au suivi post-traitement. Il a consulté les différentes lignes directrices canadiennes et internationales ainsi que les principaux essais cliniques ayant servi à l’homologation des thérapies contre l’hépatite C. Le comité a opté pour l’élaboration d’un guide pratique sur la prise en charge et le traitement de l’hépatite C dans le contexte des soins au Québec. N’ayant pas reçu le mandat d’évaluer chaque option thérapeutique au regard de l’analyse des différents essais cliniques en raison de ressources humaines limitées, le groupe a adopté, après analyse, les premiers choix thérapeutiques retenus par l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)20 puisqu’il s’agit des recommandations les plus proches des indications reconnues au Canada pour l’usage des antiviraux contre l’hépatite C. Dans un document annexe au guide, le tableau DA1 fait état de ces recommandations, auxquelles s’ajoutent les considérations propres aux monographies canadiennes le cas échéant. Si le présent document prend en compte la liste des médicaments remboursés au Québec par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) selon les recommandations de l’INESSS, certaines des propositions thérapeutiques contenues dans le tableau DA1 ne répondent pas aux critères établis par l’INESSS concernant l’accès à ces médicaments. En effet, dans son évaluation, l’INESSS tient compte tant de la relation entre le coût et les bénéfices d’un traitement que de la conformité de l’usage proposé d’un médicament avec les avis de Santé Canada. Dans le même document annexe, le tableau DA2 résume les résultats des principaux essais cliniques sur lesquels reposent les recommandations de l’AASLD et de l’INESSS. Ces deux tableaux seront périodiquement mis à jour. Quant au tableau des médicaments remboursés au Québec pour le traitement de l’hépatite C chronique, lui aussi mis à jour périodiquement, il est consultable sur le site Web de l’INESSS, au http://www.inesss.qc.ca/index.php?id=759.

1. Histoire naturelle et manifestations de l’infection par le virus de l’hépatite C

L’exposition au VHC cause une infection aiguë qui peut guérir spontanément ou devenir chronique dans 70 à 80 % des cas21. L’infection aiguë est généralement peu ou pas symptomatique. La guérison spontanée se caractérise par une virémie transitoire qui disparait en six mois22. Cette clairance spontanée du VHC est plus fréquente chez les personnes présentant des symptômes à la phase aiguë de l’infection, notamment un ictère, chez les personnes de moins de 40 ans et chez les femmes23. Au contraire, l’infection devient plus souvent chronique chez les sujets immunosupprimés et les personnes co-infectées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)24, 25.

L’histoire naturelle de l’hépatite C chronique varie d’une personne à l’autre et au cours du temps chez un même sujet26 (voir la figure 1). Le virus provoque une inflammation chronique et une nécrose cellulaire conduisant au développement de la fibrose hépatique, dont la cirrhose constitue la forme la plus sévère. En l’absence de traitement antiviral, de 10 à 40 % des personnes infectées progresseront vers une cirrhose hépatique dans un délai variant de 10 à plus de 50 ans22, 27. Le risque de progression vers une fibrose avancée est plus élevé chez les hommes et chez les personnes âgées de plus de 40 ans au moment de l’acquisition du VHC28, 29. La fibrose hépatique progresse plus rapidement en présence de facteurs tels qu’un diabète de type 2, une stéatose hépatique et une infection concomitante par le VIH ou le virus de l’hépatite B (VHB). La quantité de virus, ou charge virale, n’a pas d’effet sur l’évolution de la fibrose30, 31, tandis que le génotype 3 est associé à une progression plus rapide de la fibrose32. Au stade de cirrhose, la détérioration de la fonction hépatique et l’hypertension portale peuvent entraîner des complications telles qu’une hémorragie digestive par rupture de varices, une ascite ou une encéphalopathie. Le risque annuel de décompensation est de 4 à 5 %. Le risque de survenue d’un carcinome hépatocellulaire varie de 1 à 4 % par an26, 33-35. La mortalité attribuable au cancer du foie est estimée à 33 % durant l’année qui suit son diagnostic36, 37.

L’hépatite C chronique est généralement peu symptomatique. Elle peut être associée à une fatigue, parfois débilitante. Des manifestations extrahépatiques peuvent s’observer, notamment celles qui sont secondaires à une cryoglobulinémie mixte, des arthralgies et des myalgies, un syndrome sec, un diabète de type 2, une insulinorésistance, un lymphome B non hodgkinien ou une porphyrie cutanée tardive38.

Une cryoglobulinémie mixte est présente chez 36 à 55 % des personnes infectées, mais n’est symptomatique que dans environ un quart des cas. La vasculite cryoglobulinémique peut se manifester par un purpura, des ulcères cutanés, une polyneuropathie, des arthralgies et une néphropathie39. La recherche de cryoglobuline peut s’avérer faussement négative si l’échantillon de sang n’est pas traité de façon adéquate.

Les personnes infectées par le VHC voient augmenter leur risque de développer une résistance à l’insuline et un diabète de type 2, indépendamment d’autres facteurs de risque. La prévalence du diabète de type 2 varie de 20 à 50 % chez les sujets porteurs du VHC38.

Un désordre neurocognitif distinct de l’encéphalopathie hépatique et jumelé à une fatigue intense est aussi plus fréquent chez les personnes infectées par le VHC40.

La présence de manifestations extrahépatiques est une indication quant au recours rapide à une thérapie antivirale car certaines atteintes peuvent être irréversibles41.

Figure 1. Représentation schématique de l’histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite C

Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite C(a)

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(a) Les pourcentages sont approximatifs, plusieurs auteurs rapportant des chiffres différents.

(b) Voir J.M. Micallef, J.M. Kaldon et G. J. Dore, « Spontaneous viral clearance following acute hepatitis C infection: a systematic review of longitudinal studies », Journal of Viral Hepatitis, vol. 13, no 1, janvier 2006, p. 34-41. Certains auteurs rapportent jusqu’à 85 % d’évolution vers l’hépatite chronique (voir S.C. Ray et D.L. Thomas, « Hepatitis C », dans J.E. Bennett, R, Dolin et M.J. Blaser, sous la dir. de. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8e édition, Philadelphie (Pennsylvanie), Elsevier Saunders, 2015, p. 1904-1927. 

(c) Voir L.B. Seeff, « Natural history of chronic hepatitis C », Hepatology, vol. 36, no suppl. 5B, novembre 2002, p. S35-S46. Les pourcentages rapportés varient de 7 à 25 % selon la population étudiée et la méthode de l’étude (voir J.L. Dienstag, « Chronic viral hepatitis », dans G.L. Mandell, J.E. Bennett et R. Dolin, sous la dir. de, Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7e édition, Philadelphie (Pennsylvanie), Churchill Livingstone-Elsevier, 2010, vol. 1, p. 1593-1617.

(d) Voir J.L. Dienstag, « Chronic viral hepatitis », dans G.L. Mandell, J.E. Bennett et R. Dolin, sous la dir. de, Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7e édition, Philadelphie (Pennsylvavie), Churchill Livingstone-Elsevier, 2010, vol. 1, p. 1593-1617.

2. Identification des personnes infectées par le VHC

Parmi les cibles définies pour 2030 par l’Organisation mondiale de la santé figurent le diagnostic de 90 % des personnes infectées par le VHC et le traitement de 80 % des personnes éligibles à un traitement2. Un modèle européen a montré qu’une prise en charge optimisée des patients infectés par le VHC, soit un taux de dépistage de 75 % et un taux d’instauration de traitement de 50 %, permettrait de réduire jusqu’à 20 % l’incidence de la cirrhose dans les dix années à venir42. Au Canada, la proportion des personnes infectées ayant fait l’objet d’un dépistage a été estimée à 56 % en 201419.

2.1. Qui tester pour l’hépatite C

Un test de détection de l’hépatite C devrait être offert dans les circonstances suivantes :

  • 1. en présence de facteurs de risque d’infection ;
  • 2. en présence d’une élévation inexpliquée de l’aspartate aminotransférase (AST) ou de l’alanine aminotransférase (ALT), ou de ces deux transaminases ;
  • 3. en présence d’une maladie hépatique avancée qui peut être révélée par des signes cliniques, biologiques ou radiologiques (insuffisance hépatique, thrombopénie révélatrice d’un hypersplénisme, contours bosselés du foie observés sur une échographie abdominale, etc.) ;
  • 4. en présence des manifestations extrahépatiques évocatrices déjà mentionnées (voir la section 1).

Pour les personnes infectées par le VIH ou le VHB, le dépistage de l’hépatite C est indiqué car sa présence influencera la prise en charge43, 44.

Pour connaître les indications de dépistage chez les personnes asymptomatiques, il est conseillé de se référer au Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang45. Il convient de rappeler que le partage de matériel d’injection demeure le comportement qui présente le plus de risque46, 47. Les personnes nées ou ayant reçu des soins de santé dans des régions du monde où la séroprévalence du VHC est modérée ou élevée (seuils de prévalence respectivement > 2 % ou > 5 %) risquent elles aussi d’être infectées48. Selon une réactualisation récente de ces données, les personnes originaires d’Asie centrale, d’Europe de l’Est, d’Afrique du Nord et de l’Afrique de l’Ouest subsaharienne sont particulièrement des personnes à risque, avec des pourcentages de la population virémique pour le VHC respectivement supérieurs à 3,6 %, 3,3 %, 1,7 % et 1,3 % dans ces régions du monde49.

Tableau 1. Liste des pays où le VHC est endémique à un niveau intermédiaire ou élevé50

Asie de l’Est et Pacifique 

Samoa américaines, Cambodge, Chine, Îles Fidji, Indonésie, Japon, Kiribati, États fédérés de Micronésie, Mongolie, Palau, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Philippines, Îles Salomon, Taïwan, Tonga, Vanuatu

Europe de l’Est et Asie centrale 

Arménie, Azerbaïdjan, Bélarus, Estonie, Géorgie, Hongrie, Kazakhstan, République kirghize, Lettonie, Lituanie, Ex‑République yougoslave de Macédoine, Moldavie, Pologne, Roumanie, Fédération de Russie, Tadjikistan, Turquie, Turkménistan, Ukraine, Ouzbékistan

Amérique latine et Caraïbes 

Bolivie, Salvador, Grenade, Haïti, Saint-Kitts-et-Nevis

Moyen-Orient et Afrique du Nord 

Égypte, Iraq, Jordanie

Afrique subsaharienne 

Angola, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Cap Vert, Côte d’Ivoire, Gabon, Gambie, Guinée, Guinée-Bissau, Liberia, Malawi, Mali, Maurice, Mozambique, Niger, Nigéria, Ouganda, République centrafricaine, République démocratique du Congo, Rwanda, Sao Tomé-et-Principe, Sénégal, Sierra Leone, Soudan, Tanzanie, Tchad, Togo, Zimbabwe

Source : C. Greenaway et autres, « The seroprevalence of hepatitis C antibodies in immigrants and refugees from intermediate and high endemic countries: a systematic review and meta-analysis, S4 Appendix: Country specific estimate », PLoS ONE, 11 novembre 2015, doi :10.1371/journal.pone.0141715.s004.

La transmission verticale mère-enfant représente un autre facteur de risque, survenant chez 4,3 % des enfants nés d’une mère non co-infectée par le VIH51, 52. Chez les femmes co-infectées par le VIH, le risque de transmission périnatale augmente de façon significative, atteignant 30 %53. De 25 à 30 % des enfants ayant contracté le VHC par transmission verticale vont présenter une clairance spontanée du virus avant l’âge de 7 ans54. Grâce au dépistage des anticorps et de l’ARN viral chez les donneurs de sang, le risque de transmission iatrogène par du sang ou des produits sanguins est aujourd’hui très faible, alors que cela constituait un mode de transmission important au Canada avant 1992. La transmission sexuelle dans les couples hétérosexuels est rare. Elle est plus fréquente chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) et déjà infectés par le VIH55, 56. En effet, l’incidence de l’hépatite C est quatre fois plus élevée chez les HARSAH infectés par le VIH que chez ceux qui ne le sont pas, donnée sur laquelle s’appuie la recommandation d’un dépistage de routine de l’hépatite C dans le premier groupe55. La transmission du VHC aux contacts domiciliaires n’a pas été démontrée.

Les indications pour le dépistage de l’hépatite C selon les facteurs de risque décelés45 sont les suivantes (pour de plus amples informations, vous référer au Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang) :

  • personne ayant consommé des drogues par injection ou par inhalation, même une seule fois[1] ;
  • personne originaire d’une région où l’hépatite C est endémique (voir le tableau 1) ;
  • HARSAH vivant avec le VIH[2] ;
  • personne infectée par le VIH, atteinte d’une lymphogranulomatose vénérienne ou ayant possiblement contracté le virus de l’hépatite B par voie sanguine ;
  • personne exposée à du sang ou à d’autres liquides biologiques potentiellement infectés (tatouage ou perçage dans des conditions non stériles, exposition en milieu de travail ou exposition dans un contexte non professionnel)[3] ;
  • personne ayant subi des procédures (chirurgicales ou autres) avec du matériel contaminé dans des régions où la prévalence de l’hépatite C est élevée (> 2,5 %) ;
  • personne ayant reçu soit une transfusion de sang ou de produits sanguins, soit une greffe de cellules, de tissus ou d’organe (au Canada, avant avril 1992) ;
  • femme enceinte chez laquelle on note des facteurs de risque associés à l’hépatite C avant ou pendant la grossesse ;
  • personne demandant un dépistage du VHC après un counseling prétest, même en l’absence de facteur de risque dévoilé ;
  • personne incarcérée ou l’ayant été ;
  • personne recevant des services dans un centre de ressources en dépendance à des drogues ;
  • personne sous hémodialyse ;
  • nourrisson et enfant né d’une mère infectée (ARN VHC positif).

Le dépistage peut être offert aux partenaires sexuels ou aux contacts domiciliaires d’une personne infectée par le VHC, selon l’évaluation clinique, particulièrement s’il y a présence de sang au cours des relations sexuelles (menstruation ou pratiques sexuelles où le risque de traumatisme est élevé) ou partage d’articles d’hygiène personnelle. Le dépistage du partenaire peut permettre de soulager l’anxiété qu’éprouvent la personne infectée et son partenaire45.

Bien que les Centers for Disease Control and Prevention recommandent un dépistage unique de tous les baby-boomers (personnes nées entre 1945 et 1965) états-uniens ne présentant par ailleurs aucun autre facteur de risque identifiable d’exposition au VHC45, 57, l’épidémiologie, les campagnes de retraçage effectuées et l’accès aux services de dépistage diffèrent au Québec5, 45. Les recommandations officielles sur le dépistage de l’hépatite C chez les baby-boomers québécois devraient être rendues publiques bientôt.

La fréquence selon laquelle il convient de procéder à des analyses de dépistage chez une personne à risque doit être déterminée par le professionnel, selon son jugement clinique. Il est recommandé d’offrir un dépistage de l’hépatite C au moment de l’évaluation initiale d’une personne vivant avec le VIH et de le répéter au moins annuellement si la personne présente des facteurs de risque44 (voir plus haut). Lorsque des facteurs de risque sont présents de manière continue ou répétée (UDI qui partage son matériel d’injection ou HARSAH infecté par le VIH qui a des relations sexuelles non protégées avec plusieurs partenaires, par exemple), il est recommandé d’offrir le dépistage tous les trois à six mois afin d’être en mesure de traiter l’infection de façon précoce et d’offrir des conseils qui visent à réduire la transmission ultérieure du virus45.

2.2. Usage des tests diagnostiques 

2.2.1. Test à privilégier : détection des anticorps anti-VHC

Les anticorps spécifiques dirigés contre le VHC sont mesurés par une épreuve immunoenzymatique (EIA, ou enzyme immunoassay). L’analyse est effectuée dans une cinquantaine de laboratoires au Québec. La présence d’anticorps anti-VHC est établie lorsque le test EIA est réactif initialement et à la reprise faite en duplicata sur le même échantillon.

2.2.2. Interprétation des tests

La présence d’anticorps anti-VHC ne permet pas de faire la distinction entre une personne guérie de son infection et celle qui a une infection chronique58. En présence d’un résultat d’analyse positif pour les anti-VHC, la recherche qualitative de l’ARN du VHC permet de distinguer une hépatite C antérieure guérie (résultat négatif) d’une infection aiguë ou chronique (résultat positif)45, 58. Mentionnons ici que l’infection par le VHC est une maladie à déclaration obligatoire.

Un résultat anti-VHC positif associé à un résultat négatif de l’ARN du VHC s’observe lorsqu’une personne a guéri spontanément ou après un traitement antiviral. Ce résultat doit être confirmé, chez les personnes jamais traitées, par une deuxième recherche qualitative de l’ARN du VHC à partir d’un échantillon prélevé trois mois après le premier45, 59. La figure 2 montre les étapes à suivre pour le diagnostic de l’infection. L’algorithme de diagnostic concerne les personnes n’ayant jamais eu de résultat anti-VHC positif antérieurement, lorsque le prélèvement est fait après la période fenêtre (voir la définition à la sous-section suivante), immunocompétentes et non infectées par le VIH. Pour les personnes dans une autre situation, il est recommandé de se référer à l’annexe VI du Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang45.

Un test sérologique positif anti-VHC demeurera toujours positif, même si l’infection guérit spontanément ou après un traitement antiviral. La présence des anticorps anti-VHC ne protège pas d’une réinfection.

Un résultat anti-VHC négatif indique généralement l’absence d’infection. Cependant, deux éléments doivent être pris en considération : la période fenêtre et la possibilité d’un résultat faussement négatif.

Figure 2. Étapes à suivre dans le diagnostic de l’infection par le virus de l’hépatite C

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2.2.3. La période fenêtre

La période fenêtre, ou période muette, couvre la période entre l’exposition à une infection transmissible sexuellement et par le sang (ITSS) et le moment où l’infection peut être détectée par une analyse de laboratoire. Le délai minimal pour détecter les anticorps anti-VHC est de six semaines après l’exposition45. Les symptômes d’une infection aiguë peuvent survenir avant l’apparition des anticorps. Un résultat négatif n’exclut pas une infection par le VHC en présence d’une hépatite aiguë. La période fenêtre se termine trois mois après l’exposition, sauf pour les personnes vivant avec le VIH et celles qui sont immunosupprimées. Si un dépistage a été effectué pendant la période fenêtre, la sérologie doit être répétée trois mois après l’exposition.

2.2.4. La possibilité d’un résultat faussement négatif

Les tests sérologiques sont moins sensibles chez les patients hémodialysés ou immunosupprimés. Une recherche qualitative de l’ARN du VHC est recommandée au moins trois semaines après l’exposition chez les patients immunosupprimés qui présentent des transaminases élevées sans explication précise, ou un risque élevé d’hépatite C, et dont la sérologie anti-VHC est négative58. Chez les personnes immunosupprimées et celles qui vivent avec le VIH, la période fenêtre peut se prolonger.

2.2.5. Tests sérologiques après une exposition au VHC

Dans le cas d’une exposition à une source dont l’infection par le VHC est connue, en plus des tests sérologiques (anti-VHC) au temps 0 et à trois mois, la recherche qualitative de l’ARN du VHC peut être indiquée pour une personne ayant subi une exposition professionnelle au VHC. Si elle s’avère indiquée, cette recherche devrait être effectuée entre trois et quatre semaines après l’exposition60.

2.2.6. Recommandations spécifiques pour les enfants nés d’une mère infectée par le VHC

Pour les enfants nés de mères infectées par le VHC, la recherche d’anticorps anti-VHC ne devrait pas être effectuée avant l’âge de 12 à 18 mois car un résultat positif d’anticorps anti-VHC peut être le reflet d’une transmission passive des anticorps maternels. La détection de l’ARN du VHC chez les nourrissons après huit semaines sera proposée en cas d’angoisse importante des parents ou de crainte de l’interruption du suivi du bébé54.

3. Prise en charge de la personne infectée

3.1. Organisation des services et pratiques favorisant une prise en charge optimale

Tous les centres intégrés de santé et de services sociaux, universitaires ou non, et les établissements de santé du Québec devraient être capables de définir des modalités favorables au suivi des patients dépistés, d’évaluer rapidement les personnes infectées par le virus de l’hépatite C et avoir accès à une équipe expérimentée pour la prise en charge des personnes infectées par le VHC grâce à des corridors de service bien établis, et ce, afin de limiter au maximum la perte au suivi observée dans la cascade de soins.

Dans les régions éloignées où il n’y a pas d’équipe expérimentée sur place, l’accès à la formation et au soutien par des collègues experts est essentiel. Le programme de télémentorat ECHO, conçu au Nouveau-Mexique, permet de former des professionnels de la santé de première ligne à la prise en charge de l’hépatite C. Ce modèle favorise l’accès au traitement, y compris en région éloignée, avec une efficacité comparable à celle des centres experts. Les partenaires et le groupe expert se réunissent régulièrement sur une plateforme Web pour des télécliniques. Les patients sont traités et suivis dans leur environnement – ils n’ont donc plus à se déplacer vers des centres surspécialisés – tout en bénéficiant d’une prise en charge qui est encadrée par un protocole et qui répond à un standard optimal de bonnes pratiques61. Le programme ECHO® CHUM, Hépatite C a été lancé au Québec en avril 2017.

Certaines interventions favorisent grandement la réussite d’un traitement : l’éducation pré-thérapeutique visant la fidélité au traitement, la collaboration d’une équipe multidisciplinaire ainsi que la stabilisation de la situation socioéconomique du patient62, 63. Les personnes qui font ou qui ont déjà fait usage de drogues par injection ou par inhalation constituent le bassin majoritaire des sujets infectés et des nouvelles infections. Leur évaluation par des professionnels ayant une expertise en toxicomanie permet d’assurer la prise en charge adéquate de leurs dépendances et la stabilisation de troubles psychiatriques concomitants, le cas échéant. Bien qu’il soit possible de traiter l’hépatite C sans une abstinence totale, les chances de succès augmentent avec la prise en charge des dépendances. Les traitements antiviraux à base d’interférons alpha (IFN-ɑ) nécessitaient un suivi intensif sur une période suffisamment longue pour permettre aux usagers de drogue infectés d’établir des liens avec des professionnels de la santé, de fréquenter les établissements de santé et d’adopter des comportements préventifs. Plusieurs personnes ont ainsi diminué, voire cessé leur consommation et adopté une meilleure organisation de vie. La durée courte des nouveaux traitements ne doit pas limiter les occasions de modifier durablement des comportements à risque. Il est primordial de prévenir la réinfection après un succès thérapeutique. Les programmes de traitement de l’hépatite C doivent participer à l’implantation de stratégies qui réduisent la probabilité d’un retour à des comportements à risque, tels que le partage de matériel d’injection64-67.

La formation d’une équipe composée minimalement d’un médecin, d’une infirmière pivot et d’un intervenant psychosocial est souhaitable pour mettre en place les conditions optimales de prise en charge des patients61, 62. Le soutien d’un pharmacien est un atout majeur. Les professionnels de la santé peuvent consulter, au besoin, l’équipe d’experts du Service spécialisé de consultation téléphonique sur le VIH/sida, les hépatites B et C et les autres ITSS à l’intention des professionnels de la santé, au 1 800 363-4814.

Les effets indésirables des traitements à base d’IFN-ɑ exigeaient le soutien intensif d’une infirmière pivot. De nombreuses comorbidités peuvent décompenser sous IFN-ɑ, certaines étant des contre-indications à ce produit (voir le tableau 7). Il est recommandé que les patients qui recevraient un traitement à base de Peg-INF-ɑ soient orientés vers les équipes expérimentées dans son administration. Toutefois, avec l’arrivée des agents antiviraux directs, le recours au de Peg-INF-ɑ n’est maintenant plus recommandé.

3.2. Prise en charge initiale

Une fois le diagnostic d’une infection établi par le résultat positif d’un test d’ARN viral qualitatif, la personne infectée est prise en charge, puis les démarches pour la traiter et freiner la transmission du virus sont enclenchées.

Cette prise en charge a pour objectifs :

  • d’encourager la personne à adopter des comportements qui réduiront la transmission du virus;
  • de connaître et de contrer les facteurs qui pourraient aggraver la maladie;
  • d’évaluer la sévérité de la maladie hépatique;
  • de rechercher d’autres causes d’hépatopathie;
  • de connaître les obstacles à un éventuel traitement;
  • de déterminer si un traitement antiviral est indiqué à court ou moyen terme.

Chez les personnes UDI, une prévalence plus élevée de troubles de santé mentale, d’itinérance, de problèmes judiciaires et de comorbidités médicales peuvent être un obstacle au recours ou au succès du traitement antiviral68, 69. Ces comorbidités doivent être rapidement décelées afin d’orienter tôt le patient vers les ressources adéquates (soutien psychosocial, psychiatrie, toxicomanie). Lorsque les modalités de traitement sont adaptées, le taux de succès dans la population des UDI est identique à celui de la population générale 596061.

3.2.1. Conseils à donner au patient

Le professionnel ayant demandé le test de l’ARN du VHC annonce le résultat au patient, lui offre des conseils et lui fournit de l’information (voir le tableau 2).

Tableau 2. Conseils à donner au patient à la suite de l’annonce du diagnostic

À chaque patient,
pour limiter la progression de l’atteinte hépatique

  • Limiter au maximum la prise d’alcool.
  • Discuter avec un membre de son équipe soignante avant de prendre tout nouveau médicament ou produit naturel.
  • Avoir de saines habitudes de vie, incluant le maintien d’un poids santé.

À chaque patient, vaccins

  • Recevoir les vaccins contre le virus de l’hépatite A (VHA) et le virus de l’hépatite B (VHB) s’il est non immun ainsi que les vaccins contre le pneumocoque et l’influenza, en plus de compléter son immunisation de base.

À chaque patient,
pour réduire le risque
de transmission

  • Ne pas donner de sang, d’organes, de tissus, ni de sperme.
  • Ne pas partager de drogues ni de matériel de préparation, d’injection ou d’inhalation de drogues. Ne pas partager les articles d’hygiène personnelle (brosse à dents, rasoir, coupe-ongles ou paire de ciseaux, notamment).
  • Couvrir soigneusement toute coupure ou plaie ouverte et se débarrasser en toute sécurité de tout objet contaminé par du sang.
  • En présence de sang (menstruations ou pratiques sexuelles où le risque de traumatisme est élevé), utiliser un condom avec tous ses partenaires sexuels et pour tout type de relations sexuelles, qu’elles soient vaginales ou anales.
  • Informer ses partenaires séropositifs pour le VIH des risques plus importants de leur transmettre le VHC pendant des relations à risque. La transmission sexuelle du VHC est démontrée en ce qui concerne les HARSAH vivant avec le VIH lorsqu’ils ont des relations anales non protégées par un condom, qu’ils s’adonnent à des pratiques sexuelles où le risque de contact sang à sang ou de lésions des muqueuses est plus élevé, ou qu’ils ont une ITS ulcérative.
  • Si le patient a une co-infection par le VIH, lui recommander d’utiliser un condom avec tous ses partenaires sexuels et pour tout type de relations sexuelles, qu’elles soient vaginales, anales ou oro-génitales.
  • S’assurer de conditions stériles au moment du tatouage ou du piercing et ne pas prêter ni emprunter des bijoux de perçage.

À la femme infectée
en âge de procréer

  • Lui mentionner que le risque de transmission périnatale est de 4,3 %* et qu’il augmente en cas de co-infection par le VIH**.
  • Lui dire que l’allaitement n’est pas contre-indiqué, mais qu’une évaluation est suggérée si un mamelon saigne ou présente des crevasses.
  • L’inviter à informer son équipe soignante de sa grossesse, le cas échéant.

* Voir E.A. Roberts et L. Yeung, « Maternal-infant transmission of hepatitis C virus infection », Hepatology, vol. 36, no 5 Suppl 1, 2002, p. S106-113.

** Voir C.B. Polis et autres, « Impact of maternal HIV coinfection on the vertical transmission of hepatitis C virus: a meta-analysis », Clinical Infectious Diseases vol. 44, no 8, 2007, p. 1123-1131.

3.2.2. Évaluation initiale

Le bilan de la personne infectée par le VHC s’effectue en deux étapes successives, comme le montre la figure 3. Le médecin de première ligne confirme le diagnostic, consolide l’intervention et entreprend l’évaluation. Le patient est ensuite orienté, au besoin, vers un médecin ayant une expertise dans le traitement de l’hépatite C. Selon le contexte, les équipes feront appel à des psychiatres, à des spécialistes de la toxicomanie et à d’autres professionnels tels que des travailleurs sociaux ou des intervenants en milieu communautaire.

Tableau 3. comprend une anamnèse, un examen clinique et un bilan biologique standard. Une co-infection soit par le VHB, soit par le VIH, ou par les deux, sera recherchée dès le début, de même que le génotype viral C car celui-ci détermine le choix thérapeutique.

Le médecin expert poursuit les investigations avec un bilan complémentaire adapté à la situation, la détermination définitive du stade de fibrose et les investigations recommandées pour les sujets cirrhotiques.

L’évaluation permet de collecter de l’information sur l’ensemble des éléments suivants :

  • l’état de santé général ;
  • le mode d’acquisition probable de l’infection ;
  • la durée probable de l’infection : date de l’acquisition du VHC, date du début de l’utilisation de drogues ;
  • un traitement, antérieur ou non, de l’hépatite C et la réponse virologique ;
  • les antécédents médicaux et psychiatriques ainsi que la présence de comorbidités médicales, ou psychosociales, actives pouvant aggraver la maladie ou faire obstacle au traitement ;
  • la consommation antérieure et actuelle de drogues et d’alcool ;
  • les traitements médicamenteux en cours ;
  • la vaccination contre le virus de l’hépatite A (VHA) et le virus de l’hépatite B (VHB) ainsi que le carnet de vaccination ;
  • la recherche de stigmates de cirrhose ;
  • la recherche de signes et de symptômes évocateurs de manifestations extrahépatiques du VHC, tels que purpura, porphyrie cutanée tardive ou neuropathie.
  • La mesure de la charge virale ne sera effectuée que lorsqu’un traitement est envisagé.

Des cas de réactivation virale B, dont certaines étaient fulminantes, ont été rapportés durant ou après un traitement par agents antiviraux directs (AAD) chez les patients co-infectés par le VHC et le VHB70, 71. La majorité des cas de réactivation semblent se limiter à une augmentation de l’ADN du VHB sans poussée cytolytique significative ni décompensation hépatique72. On vérifiera qu’une sérologie B complète (Ag HBs, Ac anti-HBc et Ac anti-HBs) a été obtenue avant d’entreprendre un traitement par AAD. L’ADN du VHB sera recherché chez les sujets quand le résultat de l’Ag HBs est positif. Un traitement contre le VHB sera proposé s’il s’avère indiqué.

La présence de polymorphismes génétiques (resistance associated substitutions, en anglais) associés à une résistance virale cliniquement significative aux AAD diminue, chez certains patients, la probabilité de guérison et peut influencer le choix thérapeutique. En effet, soit l’adjonction de ribavirine, soit la prolongation de la durée du traitement, ou les deux, permettent de surmonter l’effet de ces polymorphismes sur la probabilité d’une réponse virologique soutenue (RVS). Plus précisément, la présence de polymorphismes du gène NS5A aux positions 28, 30, 31 ou 93 pour le génotype 1a, ou de la mutation Y93H pour le génotype 3, peut diminuer la réponse au traitement. Une substitution Q80K dans le gène NS3 diminue la réponse au siméprévir chez les sujets ayant le virus de génotype 1a. Les techniques de détection des polymorphismes et l’interprétation des résultats ne sont pas standardisés. Les tests de polymorphismes du gène NS5A et la recherche de la mutation Q80K du gène NS3 sont effectués au Laboratoire de santé publique du Québec. Ils ne sont utilisés présentement que pour des patients n’ayant pas répondu aux traitements à base d’AAD.

Figure 3. Étapes successives de l’évaluation de la personne virémique pour le VHC
(test de recherche de l’ARN du VHC positif, confirmé par RT-PCR)

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Abréviations : AAD : agents antiviraux directs ; Ac : anticorps ; Ag HBs : antigène de surface du virus de l’hépatite B ; ALB : albumine ; ALT : alanine aminotransférase ; AST : aspartate aminotransférase ; FSC : formule sanguine complète ; GGT : gamma-glutamyltranspeptidase ; IgA : immunoglobulines A ; IgG : immunoglobulines G ; IgM : immunoglobulines M ; RNI : rapport normalisé international ; LKM : (liver kidney microsomes) microsomes hépatiques et rénaux ; P. alc. : phosphatase alcaline ; TSH : thyréostimuline ; VHC : virus de l’hépatite C ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

* Cette situation requiert une discussion avec un expert.

3.2.3. Détermination du stade de fibrose hépatique

La détermination du stade de fibrose chez la personne infectée par le VHC est essentielle pour établir le pronostic, guider le traitement antiviral et déterminer l’urgence à y recourir. Il est particulièrement important de diagnostiquer la cirrhose chez les personnes ayant contracté ce virus afin qu’elles puissent bénéficier du suivi recommandé (voir l’annexe 2). Un examen clinique normal ou une échographie abdominale normale n’éliminent pas le diagnostic de cirrhose.

Une fibrose hépatique modérée (stade F2) est dite significative car elle témoigne d’un processus pathologique suffisamment agressif pour permettre à la maladie de progresser. Au stade de fibrose sévère (F3) ou avancée, le risque de progression vers la cirrhose est élevé à court terme.

La performance diagnostique des méthodes non effractives permettant de déterminer le stade de la fibrose, les scores biologiques de fibrose et la mesure de l’élasticité hépatique par élastométrie impulsionnelle (FibroScan®, une technologie brevetée par la firme française Echosens) est maintenant bien établie et leur utilisation, recommandée par les différentes sociétés savantes20, 73. De plus, ces méthodes permettent une évaluation répétée sécuritaire particulièrement intéressante de par la valeur pronostique démontrée de la variation longitudinale de l’élasticité hépatique et des scores de fibrose74.

En ce qui a trait aux scores de fibrose, les tests de première génération (APRI, FIB-4) utilisent des marqueurs de fibrose indirects obtenus par un bilan de routine et une formule de calcul simple. Les tests de seconde génération (Fibrotest®, FibroMètre®, ELF®, Hépascore®) reposent sur des marqueurs indirects et directs de fibrose, et sont sous brevet pour la plupart.

  • Test de fibrose AST-to-Platelet Ratio Index (APRI) : La valeur prédictive négative d’un test APRI inférieur à 1 est de 94 % pour le diagnostic de cirrhose (pour une prévalence estimée de la cirrhose de 15 % dans la population)75. Sa performance diagnostique pour la fibrose modérée, soit de stade F2 (seuils de 0,5 et de 1,5), est sous-optimale.
  • Test de fibrose FIB-4 : Pour le diagnostic d’une fibrose sévère (stade F3) ou d’une cirrhose, la valeur prédictive négative d’un score inférieur à 1,45 varie de 90 à 94,7 %76 tandis que la valeur prédictive positive d’un résultat supérieur à 3,25 est moindre, variant de 65 à 82 %76, 77. Le FIB-4 permet d’éliminer, avec un bon degré de certitude, une fibrose avancée (stade F3) ou une cirrhose si son résultat inférieur à 1,45. Cependant, il tend à être faussement positif chez les sujets âgés de plus de 60 ans78 et la proportion des patients dont le résultat se situe en zone non contributive, soit entre 1,45 et 3,25, est d’environ 30 %.

Quant à l’élastométrie impulsionnelle (FibroScan®), elle permet de mesurer l’élasticité hépatique, exprimée en kilopascals (kPa), laquelle est corrélée à la fibrose hépatique. Les seuils d’élasticité déterminés pour les différents stades de fibrose diffèrent selon les études. Ils sont de 7,1 ou 8,6 kpa pour le stade de fibrose significative F2, 9,5 ou 9.6 kPa pour le diagnostic de fibrose sévère (stade F3), enfin de 12,6 ou 14,6 kPa pour le diagnostic de cirrhose (stade F4). L’examen doit être effectué chez un sujet à jeun depuis deux heures. Il est indolore et dure moins de cinq minutes. Les résultats doivent être interprétés par un médecin formé à cette technique et prendre en compte les facteurs pouvant augmenter l’élasticité hépatique, tels qu’une cholestase, une congestion ou une inflammation aiguë (hépatite alcoolique ou virale). Ainsi, l’interprétation d’un résultat d’élasticité ne peut être considérée comme fiable si le taux d’ALT est supérieur à cinq fois la limite supérieure de la normale79. Le FibroScan® est un excellent examen pour éliminer une cirrhose, avec une valeur prédictive négative supérieure à 90 % ; sa valeur prédictive positive pour affirmer le diagnostic de cirrhose est moindre, inférieure à 80 %80. D’autres méthodes d’élastographie qui font appel aux ultrasons l’ARFI (Acoustic radiation Force Impulse en anglais) et le SuperSonic sharewave imaging (SSI) sont disponibles81. La mesure de l’élasticité hépatique par imagerie par résonance magnétique est en voie de perfectionnement81, 82.

Au total, la performance diagnostique du FibroScan® pour les stades de fibrose intermédiaires est sous-optimale, comme celle des tests de fibrose. Environ 30 % des patients pour qui le résultat conclut à une fibrose modérée (stade F2) sont mal classés. Cela a conduit à l’élaboration d’algorithmes pour réduire le nombre de ces patients. La combinaison d’un test biologique de fibrose et d’un examen FibroScan® semble la stratégie la plus efficace et la mieux établie pour améliorer le diagnostic de fibrose modérée (voir la figure 4). En cas de discordance significative (une des deux méthodes conclut à une fibrose avancée ou à une cirrhose et l’autre, non) et inexpliquée, les examens sont répétés. En cas de discordance persistante, une biopsie hépatique est envisagée si son résultat aura une influence sur la prise en charge. La biopsie hépatique n’est plus utilisée en première intention, mais elle reste un examen de référence en cas de discordance ou de diagnostic étiologique incertain.

Le FibroScan® ne se trouve pas encore dans toutes les régions du Québec. Une approche pragmatique pourrait consister à calculer, dans un premier temps, les deux tests APRI et FIB-4 pour ne recourir à cet appareil qu’au besoin, si le résultat de l’un des deux tests est supérieur au seuil retenu pour suggérer la possibilité d’une fibrose avancée ou d’une cirrhose (soit APRI > 1 ou FIB-4 > 1,45, ou les deux). Les équipes de soins sont encouragées à établir des liens avec un centre qui possède un appareil FibroScan®. Le Service spécialisé de consultation téléphonique sur le VIH/sida, les hépatites B et C et les autres ITSS à l’intention des professionnels de la santé au 1-800-363-4814 maintient à jour une liste de la répartition des appareils FibroScan® disponibles.

Figure 4. Algorithme pragmatique pour la détermination du stade de fibrose hépatique

\\.psf\Home\Desktop\Capture d’écran 2018-05-23 à 09.50.16.png

3.2.4. Évaluations additionnelles pour les personnes au stade de cirrhose

Quelle que soit la cause de la cirrhose, son diagnostic implique des conseils au patient et la mise en place d’un suivi ambulatoire afin de prévenir et de dépister les éventuelles complications (voir l’annexe 2). Le pronostic des sujets cirrhotiques varie considérablement avec le degré d’avancement de la cirrhose. La médiane de survie d’une personne chez qui la cirrhose a atteint le stade de décompensation est de deux ans83. Une cirrhose est dite décompensée lorsque le patient a développé des complications témoignant d’une insuffisance hépatique avancée (hémorragie digestive par rupture de varices, ascite, ictère, encéphalopathie ou syndrome hépatorénal). La cirrhose décompensée est définie, dans la classification de Child-Pugh (consultable au http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/ctp), par un stade B ou C (voir le tableau 3).

Le score de MELD (Model for End Stage Liver Disease) est particulièrement utile pour l’orientation d’un patient vers une équipe de greffe hépatique, qui sera envisagée dès un résultat supérieur ou égal à 15 (http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/meld).

Tableau 3. La classification de Child-Pugh

1 point

2 points

3 points

Ascite

Absente

Modérée

Tendue ou réfractaire aux diurétiques

Bilirubine (µmol/L

< 35


35-50

> 50

Albumine (g/L)

> 35

28-35

< 28

RNI

TP

< 1,7

> 50 %

1,7-2,2

40-50 %

> 2,2

< 40 %

Encéphalopathie

Absente

De légère à modérée

Sévère (grade 3-4)

Le pronostic de la cirrhose est établi en fonction du score total des points :

– Child-Pugh A (5-6 points) : survie à 1 an de 100 % ;

– Child-Pugh B (7-9 points) : survie à 1 an de 80 % ;

– Child-Pugh C (10-15 points) : survie à 1 an de 45 %.

Abréviations : g/L : gramme par litre ; RNI : rapport normalisé international ; µmol/L : micromole par litre ; TP : taux de prothrombine

Source : R.N. Pugh et autres, « Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices », The British Journal of Surgery, vol. 60, no 8, août 1973, p. 646-649

L’incidence du cancer primitif du foie et la mortalité qui y est associée connaissent une croissance alarmante au Canada. Tout patient cirrhotique doit bénéficier d’un dépistage du carcinome hépatocellulaire tous les six mois, tel que cela est recommandé. Un examen d’imagerie abdominale, datant idéalement de moins de trois mois, sera fait avant de prescrire un traitement antiviral contre l’hépatite C à un patient cirrhotique.

Une œsophago-gastro-duodénoscopie (OGD) sera faite, selon les recommandations en vigueur, pour rechercher des varices œsophagiennes ou gastriques. Il est possible de surseoir à l’endoscopie lorsque l’élasticité hépatique médiane mesurée par FibroScan est inférieure à 20 kPa et que le taux de plaquettes est supérieur à 150 × 109/L, le risque de présenter des varices étant alors minime84.

3.3. Indications thérapeutiques

Tous les patients porteurs d’une hépatite C chronique désireux de suivre un traitement et ne présentant pas de contre-indication au traitement par AAD doivent être considérés comme des candidats potentiels à une thérapie antivirale. Il est nécessaire de prioriser, mais pas de limiter, le traitement de l’hépatite C, sachant que, selon les modélisations disponibles, chez les personnes présentant un stade de fibrose F0-F1, les bénéfices d’un traitement par AAD dès ce stade précoce reposent principalement sur l’amélioration de la qualité de vie et non sur l’augmentation de la durée de vie des patients traités85, 86.

Ultimement, toutes les personnes infectées par le VHC devraient être traitées, afin de réduire à long terme la nécessité d’une greffe hépatique et la mortalité par insuffisance hépatique ou carcinome hépatocellulaire, améliorer la qualité de vie et, éventuellement, réduire la transmission du VHC au sein de la communauté.

La décision de prescrire un traitement antiviral contre l’hépatite C prendra en compte :

  • la sévérité de la maladie hépatique ;
  • la présence de manifestations extrahépatiques ;
  • le désir de grossesse chez les femmes en âge de procréer ;
  • les facteurs favorisant une évolution rapide de la maladie ;
  • le potentiel de transmission de l’hépatite C ;
  • la stabilité psychosociale ;
  • la possibilité de réinfection ;
  • l’espérance de vie.

Les patients au stade de cirrhose décompensée devraient rapidement être orientés vers un centre spécialisé, où seront évaluées la pertinence d’un traitement antiviral et celle d’une éventuelle transplantation hépatique.

Le traitement antiviral n’est pas indiqué pour une personne atteinte d’une co-morbidité sévère qui lui laisse une courte espérance de vie.

Un taux normal d’ALT ne signifie pas l’absence de maladie significative du foie et ne doit pas empêcher un patient de recevoir un traitement antiviral.

3.4. Suivi de la personne infectée par le VHC mais non traitée

Tout patient dont l’infection par le VHC n’est pas traitée, quel que soit le motif de l’absence de traitement, doit bénéficier d’une surveillance à long terme afin de limiter les cofacteurs qui favorisent la progression de la fibrose hépatique, de dépister l’évolution de son infection vers une cirrhose et de réévaluer la possibilité de lui prescrire un traitement par AAD ainsi que son éligibilité à ce traitement.

3.4.1. Consommation d’alcool

Les données sur le caractère délétère ou non d’une consommation modérée chez les sujets infectés par le VHC sont discordantes87, 88. Le risque majoré de cirrhose chez les sujets porteurs du VHC et consommateurs excessifs d’alcool est par contre bien démontré. En effet, chez les sujets présentant une cirrhose attribuable au VHC, la consommation d’alcool augmente le risque de décompensation, de transplantation hépatique et de décès28, 89. L’effet délétère de l’alcool varie avec la quantité consommée. Le risque de décompensation est multiplié par 9 pour une consommation se situant entre 25 et 50 g/jour[4], et par 151 pour une consommation supérieure à 175 g/jour90. La consommation d’alcool sera évaluée systématiquement chez les personnes virémiques pour le VHC et un counseling leur sera offert au besoin. La consommation d’alcool sera limitée le plus possible pour tous les patients infectés par le VHC en l’absence de données plus précises. L’abstinence totale sera recommandée aux sujets ayant atteint le stade de fibrose sévère ou de cirrhose ainsi qu’aux sujets reconnus comme alcoolo-dépendants, qui seront orientés vers des spécialistes en dépendance. Toutefois, la consommation d’alcool en soi n’est pas une contre-indication au traitement antiviral.

3.4.2. Facteurs métaboliques

Un diabète de type 2 ou une stéatose hépatique sont associés à un risque accru de fibrose avancée chez les personnes infectées par le VHC91. La majorité des études établit une association significative entre obésité et fibrose chez les patients infectés par le VHC91. Une perte de poids chez les sujets en surpoids est souhaitable, ces sujets pouvant avoir recours à un ou une nutritionniste pour se faire aider dans leur démarche. Le surpoids ne semble toutefois pas influencer la réponse aux régimes thérapeutiques composés d’AAD10, 92, 93.

3.4.3. Sujet utilisateur de drogues par injection (UDI)

La population d’UDI est diverse. Certains utilisateurs sont bien intégrés dans leurs réseaux social, familial et occupationnel. D’autres UDI subissent, à divers degrés, une désorganisation sociale. Le traitement de l’hépatite C chez les personnes UDI, particulièrement celles qui vivent une désaffiliation sociale, pose un défi de taille en raison de barrières socioéconomiques, de l’itinérance, de comorbidités psychiatriques et d’un système de soins peu adapté à la réalité de cette population. Toutefois, l’usage de drogue par injection n’est pas une contre-indication en soi à une thérapie antivirale94.

Afin de maximiser les chances de réussite du traitement et de favoriser la fidélité à celui-ci, plusieurs pistes d’intervention sont proposées :

  • l’évaluation initiale globale du patient, qui porte sur la santé physique et mentale ainsi que sur des aspects psychosociaux (motivation, dépistage de la dépression et autres problèmes de santé mentale, situation psychosociale, accès à un logement adéquat, insécurité alimentaire) ;
  • l’engagement du patient dans son traitement ;
  • une relation soignant-patient respectueuse, à laquelle s’ajoutent une alliance thérapeutique et une compréhension mutuelle des buts du traitement95 ;
  • une équipe de soins qualifiée ayant de l’expérience auprès des personnes UDI ;
  • le contrôle efficace des effets indésirables ;
  • le soutien et l’accompagnement psychosocial ;
  • l’accès à un programme de réduction des méfaits et de traitement de la dépendance par la méthadone ou la buprénorphine-naloxone afin de réduire la probabilité d’une réinfection après un traitement antiviral.

3.4.4. Réévaluation de l’indication thérapeutique

Les critères d’accès aux traitements par des AAD sont actualisés en fonction des avancées thérapeutiques et de l’approbation de nouvelles combinaisons antivirales.

L’évaluation annuelle du patient non traité permet de déterminer si le recours aux AAD devient indiqué ou possible.

Le stade de la fibrose sera réévalué tous les deux ou trois ans, selon les signes d’appel cliniques et biologiques. Il le sera annuellement en présence de cofacteurs favorisant une progression rapide de la fibrose hépatique, comme une consommation excessive d’alcool, une co-infection par le VIH ou le VHB et une stéatose hépatique.

Tant qu’un traitement antiviral n’est pas envisagé, la quantification de la charge virale C n’est pas nécessaire et, dans un contexte de suivi sans traitement, il est inutile de la répéter96.

3.5. Préparation de la personne infectée par le VHC à la thérapie antivirale

Après la prise en compte et la gestion de cofacteurs de fibrose, la stabilisation de l’état psychiatrique et la mise en place, au besoin, d’un soutien psychosocial et organisationnel, le traitement peut commencer.

A l’ère de l’interféron, l’observance du traitement de l’hépatite C était intimement liée à la réussite de celui-ci10, 97, 98. Avec la disparition des effets secondaires de l’interféron, les arrêts prématurés d’un traitement par AAD sont exceptionnels. Une éducation thérapeutique n’en reste pas moins essentielle. Elle vise à évaluer la motivation et la bonne compréhension du patient en ce qui a trait au traitement et à son déroulement, à le renseigner sur les effets indésirables ainsi que les interactions médicamenteuses et, enfin, à promouvoir la fidélité au traitement.

Considérant le peu de données sur l’innocuité des antiviraux à action directe chez les femmes enceintes, il est plus sécuritaire d’éviter la grossesse pendant la durée du traitement. Les femmes en âge de procréer devraient faire un test de grossesse avant le début de la thérapie et utiliser une méthode contraceptive durant le traitement antiviral.

Les femmes qui reçoivent de la ribavirine, de même que les partenaires sexuelles des hommes recevant de la ribavirine, ne doivent pas devenir enceintes durant le traitement et les six mois qui suivent l’arrêt de la ribavirine, compte tenu du potentiel tératogène de ce médicament.

Le recours à divers médicaments et produits naturels est fréquent. Des interactions médicamenteuses peuvent nuire à l’efficacité du traitement antiviral. Il est nécessaire d’obtenir une liste exhaustive des médicaments prescrits, des médicaments en vente libre, des produits de santé naturels et des drogues récréatives que consomme un patient avant d’entreprendre la thérapie antivirale (voir la section 4.6).

4. Usage des thérapies antivirales

4.1. Médicaments utilisés pour traiter l’hépatite C

Au début des années 2000, le traitement de l’hépatite C consistait en l’association d’interféron alpha pégylé (Peg-IFN-ɑ) et de ribavirine (RBV). De nouvelles molécules sont ensuite apparues dans l’arsenal thérapeutique : les inhibiteurs de la protéase virale NS3/4A en 2011, les inhibiteurs de la polymérase NS5B de l’ARN viral en 2013 et, enfin, les inhibiteurs du complexe de réplication NS5A en 2014. Ces nouvelles molécules ciblent précisément certaines structures moléculaires du virus ; ce sont des agents antiviraux directs (AAD). La première génération d’AAD (bocéprévir et télaprévir), en combinaison avec le Peg-IFN-ɑ et la RBV, avait significativement augmenté le taux de guérison de l’hépatite C de génotype 199, 100. Cependant, leurs effets indésirables sévères nécessitaient une expertise importante pour leur encadrement. Ces AAD de première génération ne sont plus recommandés ; ils ont été remplacés par des AAD moins toxiques et plus efficaces. Depuis 2013, les molécules mises en marché, seules ou en combinaison, sont : le siméprévir, l’asunaprévir, le paritaprévir et le grazoprévir, des inhibiteurs de la protéase virale ; le sofosbuvir et le dasabuvir, des inhibiteurs de la polymérase virale NS5B, nucléotidique et non nucléosidique respectivement ; le lédipasvir, l’ombitasvir, l’elbasvir, le velpatasvir et le daclatasvir, des inhibiteurs du complexe de réplication NS5A (voir la figure 3). Il existe désormais, pour tous les génotypes, des combinaisons thérapeutiques sans IFN-ɑ, de durée courte, plus efficaces et bien mieux tolérées que les AAD de première génération. Le tableau 4 présente les différents antiviraux anti-VHC vendus au Québec en mars 2017. Les médicaments contre l’hépatite C sont considérés comme des médicaments d’exception. Leur remboursement par le régime public nécessite donc une approbation préalable par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Le médecin doit soumettre sa demande à la Régie (http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/medecins-specialistes/medicaments/medicaments-patient-exception/Pages/sel-formulaires.aspx). Les patients relevant d’un régime d’assurance privée adresseront leur demande de remboursement à la compagnie d’assurance qui leur offre ce régime. Pour les membres inscrits des Premières Nations et les Inuits reconnus, la demande de remboursement doit être adressée au Programme des services de santé non assurés (https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/services-sante-non-assures-pour-premieres-nations-et-inuits.html). Tableau 4. Classes de médicaments servant au traitement de l’hépatite C

Agents antiviraux directs

Médicaments non spécifiques

Inhibiteurs de la protéase NS3/4A (…prévir)

Inhibiteurs du complexe NS5A (…asvir)

Inhibiteurs de la polymérase NS5B (…buvir)

Siméprévir

Asunaprévir

Paritaprévir/r**

Grazoprévir***

Lédipasvir*

Ombitasvir**

Daclatasvir

Elbasvir***

Velpatasvir*

Nucléotide

Non-nucléoside

Interférons pégylés :

alpha-2a

alpha-2b

Ribavirine

Sofosbuvir

Dasabuvir**

* Uniquement en co-formulation avec le sofosbuvir (HarvoniMD, EpclusaMC).

** Se présente en co-formulation ombitasvir/paritaprévir/ritonavir (TechnivieMC) et ombitasvir / paritaprévir / ritonavir / dasabuvir sodique (HolkiraMD Pak) dans une plaquette alvéolée.

*** Se présente en co-formulation grazoprévir/elbasvir (ZepatierMD).

Source : Adapté de A. Majumdar, M.T. Kitson et S. Roberts, « Treatment of hepatitis C in patients with cirrhosis: remaining challenges for direct-acting antiviral therapy », Drugs, vol. 75, no 8, mai 2015, p. 823-834.

4.2. Objectifs du traitement et réponses virologiques

L’objectif du traitement antiviral chez un patient infecté par le VHC est l’éradication définitive du virus, démontrée par un ARN du VHC indétectable trois mois après la fin du traitement. Cela définit le critère principal de réponse au traitement, soit une réponse virologique soutenue (RVS) ou, en anglais, sustained virologic response (SVR)101. C’est l’obtention d’une RVS qui prouve la guérison de l’infection. Cette guérison est associée à une amélioration de la qualité de vie102, 103, à un arrêt de la progression de la fibrose hépatique, voire à une réversion de la cirrhose13, à une réduction du recours à la greffe hépatique et à une survie prolongée12, 14, 104.

Une charge virale indétectable à la fin du traitement (end of treatment response, EOT) n’affirme pas la guérison car il existe un risque de rechute virologique (relapse) dans les mois qui suivent la fin de traitement. Toutefois, une personne guérie mais s’exposant à une conduite à risque peut se ré-infecter avec une nouvelle souche du VHC. Ainsi, la réapparition d’une virémie peut correspondre à une réinfection ou à une rechute. Le choix et la durée d’un retraitement antiviral varient selon le type d’échec thérapeutique au traitement par Peg-IFN-ɑ antérieur, soit l’échappement, la réponse partielle, la réponse nulle ou la rechute (voir les définitions dans le tableau 5).

Tableau 5. Définitions des termes qui caractérisent la réponse virologique

Terme

Définition

Réponse virologique à la fin du traitement (EOT) 

ARN du VHC non détecté à la fin du traitement

Réponse virologique soutenue (RVS) 

ARN du VHC non détecté 12 semaines* après la fin du traitement (synonyme de guérison)

Rechute 

Réapparition de l’ARN du VHC dans les trois mois* qui suivent la fin du traitement, après obtention d’une réponse virologique à la fin du traitement (EOT) et en l’absence de suspicion clinique de réinfection

Réponse nulle**

Déclin de l’ARN du VHC < 2 log10 après 12 semaines de traitement

Réponse partielle** 

Déclin de l’ARN du VHC ≥ 2 log10 après 12 semaines, mais toujours détecté à la semaine 24

Échappement 

Réapparition de l’ARN du VHC pendant le traitement, après obtention d’une charge virale indétectable

Abréviations : ARN : acide ribonucléique ; VHC : virus de l’hépatite C.

* Avec les traitements antérieurs à base d’interféron, ce délai était de 24 semaines.

** Ce terme a été défini pour les traitements à base de Peg-INF-ɑ et n’est plus d’actualité pour les traitements par AAD

4.3. Efficacité des médicaments pour le traitement de l’hépatite C

Les régimes d’AAD sans IFN-ɑ permettent d’atteindre dans presque tous les groupes évalués des taux de guérison, ou réponse virologique soutenue (RVS), supérieurs à 90 %. Les résultats des principales études pivots sont rapportés dans le tableau DA2 du document annexe au présent guide. Ces nouvelles combinaisons thérapeutiques entièrement orales, plus efficaces et mieux tolérées, ont remplacé les combinaisons qui comportaient de l’IFN-ɑ.

Hormis pour le génotype 3, la présence d’une cirrhose, si elle est compensée, n’influence pas le taux de RVS avec les traitements par les AAD vendus actuellement (voir le tableau DA2).

Selon le génotype, des combinaisons d’AAD sans ribavirine associée peuvent être prescrites aux sujets atteints d’une insuffisance rénale terminale, dont les dialysés, les taux de RVS dépassant 90 %.

Des études ont été menées chez les personnes co-infectées par le VHC et le VIH afin d’évaluer l’efficacité et l’innocuité des combinaisons suivantes : sofosbuvir/lédipasvir105, paritaprévir/ritonavir / ombitasvir/dasabuvir/ribavirine106, sofosbuvir/daclatasvir107, grazoprévir/elbasvir108, sofosbuvir/velpatasvir107 et sofosbuvir/ribavirine109. Les résultats de ces études ont été publiés ou présentés. Toutes les combinaisons étudiées ont une efficacité et une innocuité comparables à celles qui ont été observées chez les personnes infectées par le VHC seulement.

Des variants viraux présentant une ou plusieurs substitutions associées à une résistance (resistance associated substitutions) aux AAD ont été identifiés, avant le traitement, chez des sujets infectés par le VHC. Selon le niveau de barrière génétique à la résistance des AAD utilisés et la capacité de réplication des variants résistants, ces substitutions peuvent conduire à l’émergence de souches virales dominantes et à un échec thérapeutique. Les variants résistants aux inhibiteurs du complexe NS5A persistent longtemps après l’échec et la fin d’un régime comportant l’un de ces inhibiteurs.

Tableau 6. Médicaments utilisés actuellement pour le traitement de l’hépatite C

Composante générique

Nom commercial

Posologie usuelle

Effets indésirables principaux

Commentaires

Inhibiteurs de la protéase virale

Siméprévir

GalexosMC

150 mg die durant 12 ou 24 semaines en combinaison avec soit Peg-IFN-ɑ + RBV ou avec sofosbuvir

Hyper-bilirubinémie

Éruption cutanée

Prurit

Photo-sensibilité

Le traitement est moins efficace contre les souches du génotype 1a porteuses du polymorphisme Q80K

Asunaprévir

SunvepraMC

100 mg deux fois par jour

Élévation des ALT/AST, céphalées, malaise, fatigue, pyrexie, nausée

Peut être utilisé avec du daclatasvir durant 24 semaines pour les génotypes 1b ou avec du daclatasvir + Peg-IFN-ɑ + RBV durant 24 semaines pour les génotypes 1 et 4

Paritaprévir

Voir la trousse HolkiraMC Pak

Voir la trousse TechnivieMC

150 mg die potentialisé par ritonavir 100 mg die

Fatigue, asthénie, nausée, céphalée.

Décompensation hépatique chez des cirrhotiques

Doit être potentialisé par l’usage concomitant du ritonavir ;

Fort potentiel d’interaction médicamenteuse car les co-formulations contiennent du ritonavir.

Grazoprévir

Voir co-formulation ZepatierMC

100 mg die

Céphalées, fatigue et nausée

Indiqué pour le traitement du VHC des génotypes 1 et 4 (avec elbasvir RBV) et du génotype 3 (avec elbasvir et sofosbuvir)

Inhibiteurs nucléotidiques de l’ARN polymérase virale

Sofosbuvir

SovaldiMC

Voir aussi

co-formulations

HarvoniMC

et EpclusaMC

400 mg die

Fatigue

Céphalées

Hyper-glycémies

Interactions possibles avec l’amiodarone, causant des arythmies : combinaison non recommandée.

Inhibiteurs non-nucléosidiques de l’ARN polymérase virale

Dasabuvir

Voir trousse HolkiraMC Pak

250 mg BID

Fatigue, asthénie, nausée, céphalées. Décompensation hépatique chez des cirrhotiques avancés

Vendu seulement avec la trousse Holkira PakMC.

Fort potentiel d’interaction médicamenteuse car la co-formulation contient du ritonavir.

Inhibiteurs de la protéine virale NS5A

Lédipasvir

Voir co-formulation HarvoniMC

90 mg die

Fatigue

Céphalées

Insomnie

Toujours en combinaison avec le sofosbuvir.

Nécessite un milieu gastrique acide pour son absorption.

Espacer la prise d’antiacides d’au moins 4 heures.

Donner les antagonistes-H2 (famotidine 40 mg BID ou équivalent) soit en même temps que le lédipasvir, soit 12 heures après, ou à ces deux moments.

Si un inhibiteur de la pompe à protons est requis, donner au même moment que le lédipasvir un maximum d’oméprazole 20 mg DIE (ou équivalent).

Le lédipasvir peut augmenter les concentrations de ténofovir (sous forme de ténofovir disoproxil) et augmenter le risque de toxicité rénale (faire un suivi étroit de la fonction rénale ou modifier la thérapie pour le ténofovir alafénamide si possible)

Ombitasvir

Voir co-formulations HolkiraMC Pak et TechnivieMC

25 mg die (2 comprimés de 12,5 mg)

Fatigue, asthénie, nausée, céphalée. Décompensation hépatique chez des cirrhotiques avancés

Toujours en combinaison avec le paritaprévir et le ritonavir.

Fort potentiel d’interaction médicamenteuse car les trousses contiennent du ritonavir.

Daclatasvir

DaklinzaMC

60 mg die

Fatigue, céphalées, nausée, diarrhée

Toujours en combinaison avec le sofosbuvir ou l’asunaprévir, auquel peuvent s’ajouter le Peg-IFN-ɑ + la RBV.

La posologie peut devoir être ajustée en cas d’interactions.

Interactions possibles (si utilisé en combinaison avec le sofosbuvir) avec l’amiodarone, causant des arythmies : combinaison à éviter si possible.

Elbasvir

Voir co-formulation ZepatierMC

50 mg die

Céphalées, fatigue et nausée  (la fréquence de ces effets indésirables était semblable dans le groupe qui a reçu le placebo).

Indiqué pour le traitement du VHC des génotypes 1 et 4 (avec grazoprévir RBV) et du génotype 3 (avec grazoprévir et sofosbuvir).

Velpatasvir

Voir co-formulation EpclusaMC

100 mg die

Céphalées, fatigue, nausée, diarrhée, insomnie

Toujours en combinaison avec le sofosbuvir RBV.

Indiqué pour le traitement des génotypes 1 à 6. Le traitement est moins efficace contre les souches du génotype 3 porteuses du polymorphisme Y93H chez les patients ayant déjà reçu un traitement ou cirrhotiques.

Nécessite un milieu gastrique acide pour être absorbé. Espacer la prise d’antiacides d’au moins 4 heures.

Donner les antagonistes-H2 (famotidine 40 mg BID ou l’équivalent) soit en même temps que le velpatasvir, soit 12 heures après, ou à ces deux moments.

Si un inhibiteur de la pompe à protons est requis, donner un maximum de 20 mg d’oméprazole 4 heures après le velpatasvir (celui-ci doit être pris avec de la nourriture pour minimiser l’interaction).

Peut augmenter les concentrations de ténofovir (sous forme de ténofovir disoproxil) et augmenter le risque de toxicité rénale (faire un suivi étroit de la fonction rénale ou modifier la thérapie pour le ténofovir alafénamide si possible).

Interactions possibles (car utilisé en combinaison avec sofosbuvir) avec amiodarone, causant des arythmies : combinaison non recommandée.

Nom commercial

Composition

Posologie

Commentaires

Trousses ou co-formulations contenant des AAD

EpclusaMC

Sofosbuvir 400 mg et velpatasvir 100mg en comprimé co-formulé

1 comprimé par jour avec ou sans nourriture

Interactions possibles (car utilisé en combinaison avec le sofosbuvir) avec l’amiodarone, causant des arythmies : combinaison non recommandée.

Parfois combiné à la ribavirine.

HarvoniMC

Sofosbuvir 400mg et lédipasvir 90 mg en comprimé co-formulé

1 comprimé par jour avec ou sans nourriture

Interactions possibles (car utilisé en combinaison avec le sofosbuvir) avec l’amiodarone, causant des arythmies : combinaison non recommandée.

Parfois combiné à la ribavirine.

HolkiraMC Pak

Trousse composée de 2 comprimés de l’association à doses fixes d’ombitasvir, de paritaprévir et de ritonavir, 12,5/75/50 mg ainsi que 2 comprimés de dasabuvir, 250 mg

2 comprimés du produit co-formulé une fois par jour avec de la nourriture et 1 comprimé de dasabuvir BID avec de la nourriture

Décompensation hépatique possible chez des cirrhotiques.

Cette trousse est indiquée seulement pour traiter le VHC du génotype 1.

Souvent combiné à la ribavirine.

Fort potentiel d’interaction médicamenteuse car contient du ritonavir.

ZepatierMC

Grazoprévir 100 mg et elbasvir 50 mg en comprimés co-formulés

1 comprimé une fois par jour, avec ou sans nourriture

Indiqué pour le traitement du VHC des génotypes 1 et 4 ( RBV) ainsi que du génotype 3 (en combinaison avec le sofosbuvir).

Nom commercial

Composante générique

Posologie usuelle

Effets indésirables principaux

Commentaires

Interférons

Pégasys MC

Interféron pégylé alpha 2a

Toujours avec de la ribavirine ; 180 µg, par injection sous-cutanée, 1 fois par/semaine

Fatigue

Fièvre

Myalgie

Irritabilité

Anorexie

Troubles neuro-psychiatriques

Alopécie

Neutropénie, thrombo-cytopénie, anémie

Réaction au site d’injection

Hypo- ou hyper-thyroidie

Exacerbation de maladie autoimmune

Rétinopathie

Cardiopathie

Infections bactériennes

Les traitements comportant de l’interféron devraient être prescrits par des médecins expérimentés.

Ribavirine

Ibavyr MC et

Moderiba MC,

comprimés de 200 mg, 400 mg ou 600 mg

Ribavirine

Selon le poids :

1 000 mg/jour si < 75 kg

ou

1 200 mg/jour

si  75 kg

En 2 doses orales

400 mg le matin et 600 mg le soir ou 600 mg BID

Effet tératogène

Anémie

Insomnie

Prurit

Éruption cutanée

Toujours administré en combinaison avec d’autres médicaments antiviraux.

Ne jamais administrer à une femme enceinte ou qui prévoit le devenir dans les six prochains mois.

Nom commercial

Composition générique

Commentaires

Trousse d’interféron pégylé et de ribavirine

Pégasys RBV MC

Interféron pégylé alpha‑2a

Disponible en fioles ou dispositifs d’administration contenant 180 μg d’interféron pégylé alpha‑2a injectable et des comprimés de ribavirine, 200 mg. La ribavirine intégrée à la trousse porte le nom commercial Copegus MC.

Abréviations : ALT : alanine aminotransférase ; AST : aspartate aminotransférase ; BID : bis in die (deux fois par jour) ; die : une fois par jour ; μg : microgramme ; mg : milligramme ; Peg-IFN-ɑ : interféron alpha pégylé ; RBV : ribavirine ; VHC : virus de l’hépatite C.

4.4 Thérapies antivirales recommandées

La présente section fait l’objet d’un document annexe, de façon à permettre sa mise à jour régulière.

Mentionnons toutefois ici qu’il est recommandé de considérer un traitement antiviral pour toute personne infectée par le VHC. Le tableau DA1 présente les recommandations relatives aux premiers choix de l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)20, annotées (sur fond bleu) lorsque les monographies canadiennes présentent des conditions d’utilisation différentes. Les choix proposés comme solutions de remplacement par l’AASLD reposent sur des données moins probantes et n’apparaissent pas dans ce tableau, mais ils peuvent être consultés sur le site Web de l’Association, au https://www.hcvguidelines.org/contents. Le tableau DA2 fait état des résultats des principaux essais cliniques soutenant les recommandations émises par l’AASLD et l’INESSS. Ces tableaux seront mis à jour régulièrement. Par ailleurs, la Liste des médicaments remboursés au Québec par la RAMQ sera elle aussi mise à jour régulièrement dans un tableau produit par l’INESSS et consultable à l’adresse suivante : http://www.inesss.qc.ca/index.php?id=759.

4.5. Contre-indications aux traitements antiviraux et situations thérapeutiques particulières

Avec la disparition des effets secondaires et des contre-indications liés à l’IFN-ɑ, depuis que l’on peut traiter avec des AAD des sujets au stade de cirrhose décompensée ou au stade terminal de l’insuffisance rénale, il ne reste maintenant que très peu de situations où il est impossible de traiter l’hépatite C.

Les personnes présentant l’une des conditions suivantes devraient être orientées vers les équipes d’experts : cirrhose décompensée, insuffisance rénale de stade 4 (débit de filtration glomérulaire [DFG] de 15-29 ml/min/1,73m2) ou de stade 5 (DFG < 15 ml/min/1,73m2 et dialysés), hépatite C récidivante après une greffe du foie, hépatite C en co-infection avec le VIH ou le VHB, hépatite C et immunosuppression, et échec antérieur à un régime composé d’AAD106, 110-113.

L’interféron pégylé et les combinaisons d’AAD comportant des inhibiteurs de protéase sont contre-indiqués en cas d’antécédent de décompensation ou en présence d’une cirrhose décompensée (score Child-Turcotte-Pugh ≥ 7 ; voir le tableau 3). Les patients cirrhotiques décompensés pour lesquels un traitement par AAD est envisagé seront orientés vers une équipe expérimentée, idéalement un centre de greffe hépatique. En cas de traitement comportant de la ribavirine et selon la combinaison utilisée, la dose initiale de ribavirine pourra être de 600 mg/jour, notamment chez les sujets ayant atteint le stade Child-Pugh C.

La plupart des médicaments antiviraux contre l’hépatite C n’ayant pas été évalués chez la femme enceinte, il reste donc contre-indiqué de traiter l’hépatite C avec des AAD pendant la grossesse. Rappelons ici que la ribavirine (RBV) possède un effet tératogène connu. Son excrétion est lente et la molécule diffuse dans le liquide séminal. La RBV est donc contre-indiquée non seulement pour les femmes enceintes, mais aussi pour le partenaire de sexe masculin d’une femme enceinte ou désirant une grossesse114. Il est nécessaire de faire un test de grossesse avant de prescrire la RBV puis mensuellement jusqu’à six mois après la fin du traitement. Il est recommandé d’utiliser deux méthodes de contraception, dont une barrière, pendant cette période.

La présence d’une maladie coronarienne non contrôlée est une contre-indication relative à la RBV en raison du risque élevé d’anémie associé à celle-ci. La RBV est également contre-indiquée en cas d’anémie constitutionnelle ou acquise non traitée.

L’usage de l’IFN-ɑ est souvent associé à des effets indésirables sévères et la liste des contre-indications à cette molécule est longue. Il est recommandé d’orienter vers une équipe expérimentée dans l’usage de l’IFN-ɑ les rares patients pour qui le recours à ce médicament est jugé indispensable.

L’usage d’alcool ou de drogue n’est pas une contre-indication à la thérapie antivirale94, mais peut être associé à des comorbidités et à des comportements pouvant influencer la qualité de vie et la survie du patient.

Il est important de bien informer le patient qui recevra le traitement antiviral non seulement des objectifs, mais aussi des difficultés et des risques potentiels qui y sont associés. L’impossibilité de renseigner adéquatement une personne infectée sur les risques et les inconvénients des traitements antiviraux représente probablement une contre-indication additionnelle à la prescription de ceux-ci.

Le médecin devra faire usage de discernement avant de prescrire un traitement à une personne atteinte d’une co-morbidité sévère et dont l’espérance de vie est limitée.

Le tableau 7 recense les contre-indications au traitement antiviral en fonction de leur importance.

Tableau 7. Contre-indications à l’interféron, à la ribavirine ou aux AAD* et précautions

Antiviraux

Contre-indications*

Non recommandé (contre-indications relatives ou mises en garde)

Asunaprévir115**


Allergie à une des composantes du produit

Insuffisance hépatique de modérée à sévère (Child-Pugh au stade B ou C)

Substrat 2D6 avec un index thérapeutique étroit (risque d’arythmie en cas d’augmentation des concentrations)

Inhibiteurs ou inducteurs modérés ou puissants du CYP3A


Inhibiteurs puissants des transporteurs OATP1B1/2B1


Grossesse


Allaitement

Daclatasvir116**


Allergie à une des composantes du produit

Inducteurs puissants du CYP3A et glycoprotéine-p

Grossesse

Allaitement


Déficience sévère en lactase ou malabsorption du glucose-galactose

EpclusaMC
(sofosbuvir/velpatasvir)
117**


Allergie à une des composantes du produit


Prise d’amiodarone non recommandée en raison de la composante sofosbuvir

Grossesse


Allaitement

HarvoniMC
(sofosbuvir/lédipasvir)
118**


Allergie à une des composantes du produit


Grossesse


Prise d’amiodarone non recommandée en raison de la composante sofosbuvir


Déficience sévère lactase ou malabsorption glucose-galactose

Holkira PakMC (paritaprévir /ritonavir/ombitasvir/
dasabuvir)
119**


Allergie à une des composantes du produit

Insuffisance hépatique de modérée à sévère (Child-Pugh au stade B ou C)

Substrat CYP3A avec un index thérapeutique étroit (l’augmentation des concentrations pouvant causer des effets indésirables sévères ou potentiellement mortels)

Inducteurs modérés à sévères du CYP3A


Inhibiteurs ou inducteurs puissants du CYP2C8

Grossesse

Allaitement

Siméprévir120**


Allergie à une des composantes du produit


Polymorphisme Q80K si génotype 1a

Inducteur ou inhibiteur modéré à sévère du CYP3A

Grossesse

Allaitement

Déficience sévère en lactase ou malabsorption du glucose-galactose

Sofosbuvir121**


Allergie à une des composantes du produit


Prise d’amiodarone non recommandée en cas d’association du sofosbuvir avec un autre agent antiviral à action directe

Inducteur puissant de la glycoprotéine-p intestinale

Grossesse

Allaitement

TechnivieMC (paritaprévir/ritonavir/
ombitasvir)
122**


Allergie à une des composantes du produit

Insuffisance hépatique de modérée à sévère (Child-Pugh au stade B ou C)

Substrat CYP3A avec un index thérapeutique étroit (l’augmentation des concentrations pouvant causer des effets indésirables sévères ou potentiellement mortels)

Inducteurs de modérés à puissants du CYP3A

Grossesse

Allaitement

ZepatierMC (grazoprévir/elbasvir)123**


Allergie à une des composantes du produit

Insuffisance hépatique de modérée à sévère (Child-Pugh au stade B ou C)

Inhibiteurs des transporteurs OATP1B

Inducteurs puissants du CYP3A


Inducteurs modérés CYP3A

Inhibiteurs puissants CYP3

Grossesse

Allaitement

Interféron alfa pégylé124**


Allergie à une des composantes du produit

Cirrhose décompensée (Child-Pugh au stade B ou C)


Hépatite auto-immune

Histoire de maladie auto-immune

Maladie psychiatrique sévère

Anomalie thyroïdienne non contrôlée

Allaitement

Nouveau-nés, nourrissons


Maladie cardiaque sévère non contrôlée

Diabète non contrôlé

Grossesse

Greffe

Ribavirine114**


Allergie à une des composantes du produit

Grossesse

Partenaire masculin d’une femme enceinte

Hémoglobinopathie


Maladie cardiaque sévère ou instable

Taux de filtration glomérulaire < 50 mL/min

Allaitement

* Consulter la monographie des produits pour connaître la liste complète des médicaments concomitants contre-indiqués avec les antiviraux anti-VHC.

** Les chiffres en exposant renvoient aux documents cités dans la section « Références ».

4.6. Interactions médicamenteuses

Les interactions médicamenteuses entre les agents antiviraux contre l’hépatite C et les médicaments concomitants sont complexes. Elles peuvent concerner les médicaments prescrits, les médicaments en vente libre, les produits de santé naturels et les drogues récréatives. Une histoire médicamenteuse exhaustive sera exigée avant toute thérapie. Il est essentiel de connaître et de gérer ces interactions lorsqu’un patient commence un traitement contre l’hépatite C. Les interactions médicamenteuses peuvent provoquer l’échec virologique par une réduction de la concentration des AAD, intensifier les effets indésirables en augmentant leur concentration ou modifier les effets thérapeutiques des médicaments administrés de façon concomitante. Les AAD sont absorbés, transportés au site de réplication virale et ensuite excrétés après une dégradation enzymatique. L’ombitasvir/paritaprévir/ritonavir, avec ou sans dasabuvir (Holkira PakMC ou TechnivieMC), est responsable de nombreuses interactions médicamenteuses car le ritonavir est un puissant inhibiteur ou inducteur de plusieurs enzymes métaboliques et transporteurs. Des interactions médicamenteuses significatives impliquant les enzymes métaboliques ou les transporteurs, ou les deux en même temps, existent également pour les autres AAD. Le lédipasvir et le velpatasvir nécessitent un milieu gastrique acide pour être absorbés. Ainsi, les agents modifiant l’acidité gastrique peuvent diminuer l’absorption de ces deux AAD. De plus, le lédipasvir et le velpatasvir augmentent de façon significative les concentrations de ténofovir lorsque celui-ci est administré sous forme de ténofovir disoproxil. Si possible, il est préférable de remplacer le ténofovir disoproxil par le ténofovir alafénamide ; autrement, un suivi étroit de la fonction rénale est recommandé. Des bradycardies très graves, et parfois fatales, ont été rapportées chez les patients traités par amiodarone et une combinaison antivirale comprenant du sofosbuvir. Le mécanisme de l’interaction est inconnu. Il n’est pas recommandé d’administrer le sofosbuvir – que ce soit sous la forme d’HarvoniMC, d’EpclusaMC ou de SovaldiMC quand il est associé à un autre AAD, aux personnes qui reçoivent de l’amiodarone125.

Les connaissances sur les interactions médicamenteuses évoluent trop rapidement pour les intégrer dans le présent guide ; le lecteur est donc invité à toujours consulter la monographie du produit ainsi que des sites Web ou des applications spécialisés sur ces interactions, notamment : http://www.guidetherapeutiquevih.com/, http://www.hep-druginteractions.org et app.hivclinic.ca/.

Le tableau 7 présente des consignes pour les interactions médicamenteuses les plus fréquentes.

Il faut être prudent dans l’interprétation des tableaux sur les interactions médicamenteuses et les sites Web car ils traitent généralement seulement de la combinaison de deux médicaments. En raison d’une polypharmacie importante, un patient peut prendre simultanément plusieurs inhibiteurs ou inducteurs métaboliques. De plus, la relation entre les concentrations plasmatiques et la réponse virologique aux antiviraux anti-VHC n’est pas claire. Compte tenu de cette complexité, il est toujours préférable de consulter un pharmacien expert qui pourra, avant le début d’un traitement, établir une histoire médicamenteuse complète, analyser les interactions médicamenteuses potentielles, suggérer la gestion des interactions et proposer un plan de suivi. Durant les heures ouvrables, les professionnels de la santé du Québec peuvent téléphoner à un pharmacien expert du Service spécialisé de consultation téléphonique sur le VIH/sida, les hépatites B et C et les autres ITSS à l’intention des professionnels de la santé, au 1 800 363‑4814.

4.7. Traitement et suivi durant le traitement avec des agents antiviraux directs (AAD)

L’objectif du suivi du traitement est de vérifier l’efficacité de celui-ci et sa bonne tolérance. Il consiste à s’assurer de l’adhésion optimale au traitement, à dépister les effets indésirables, à rechercher des interactions médicamenteuses potentielles et à contrôler les résultats biologiques. La fréquence des visites cliniques et des consultations téléphoniques varie selon les besoins. Le suivi est idéalement assuré avec le soutien d’une infirmière clinicienne pivot. Le suivi recommandé des patients traités par AAD est présenté au tableau 858, 120, 126, 127.

L’objectif du traitement est l’éradication du virus, laquelle sera constatée par une virémie indétectable douze semaines après la fin du traitement (RVS 12). Chez la vaste majorité des patients traités par des agents antiviraux directs, l’ARN du VHC est indétectable à la semaine 4 du traitement. Une mesure de la charge virale à la semaine 4 n’est pas obligatoire, mais elle permettra de vérifier l’adhésion au traitement. Toutefois, la détection de l’ARN du VHC à la semaine 4 n’est pas prédictive d’un échec thérapeutique et ne doit pas conduire à l’arrêt du traitement. Après obtention de la RVS 12, une recherche de l’ARN du VHC pourra être faite à nouveau si le patient continue à avoir des comportements à risque au regard de la réinfection.

L’évaluation régulière des traitements en cours, qu’il s’agisse de médicaments prescrits ou d’auto-médication, permettra de faire des recommandations pour éviter les interactions avec les AAD (arrêt temporaire d’un traitement, remplacement d’une molécule par une autre ou ajustement de posologies, par exemple).

Les AAD sont généralement très bien tolérés. Fatigue, céphalées et nausées constituent les effets indésirables les plus fréquemment rapportés (voir le tableau 6). Les taux d’arrêt de traitement pour effets indésirables sévères varient de 0,1 % à 2,5 % selon les régimes thérapeutiques.

Les sujets cirrhotiques traités avec un régime comprenant un inhibiteur de protéase bénéficieront d’un suivi rapproché afin que le professionnel de la santé puisse s’assurer de l’absence d’augmentation des transaminases, d’une détérioration de la fonction hépatique ou d’une décompensation clinique (voir le tableau 8).

Une anémie peut survenir chez les patients recevant de la RBV. La dose totale de RBV sera diminuée de 200 mg si le taux d’hémoglobine chute à moins de 100 g/L. Cette diminution de posologie pourra être plus importante selon l’amplitude de la diminution du taux d’hémoglobine et sa rapidité d’apparition. Ainsi, le patient cessera de prendre la RBV si son taux d’hémoglobine est inférieur à 85 g/L.

Aucun ajustement de dose n’est nécessaire pour les sujets ayant une insuffisance rénale modérée, soit de stade 3 (débit de filtration glomérulaire [DFG] de 30-59 ml/min/1,73m2). La fonction rénale sera surveillée de façon étroite chez les sujets qui ont une insuffisance rénale sévère et qui sont traités avec une combinaison comportant du sofosbuvir. La dose de ribavirine sera ajustée à la fonction rénale.

Chez les sujets Ag HBs positifs n’ayant pas commencé de traitement antiviral contre l’hépatite B avant un traitement par AAD, l’ADN du HBV sera recherché chaque mois durant et après le traitement, et un traitement antiviral contre l’hépatite B sera instauré au besoin. Chez les sujets présentant isolément un anti-HBc positif et chez ceux qui présentent à la fois un anti-HBs positif et un anti-HBc positif, les transaminases seront surveillées chaque mois durant et après le traitement par AAD. Une réactivation virale B sera évoquée en cas d’augmentation inexpliquée des transaminases, l’ADN du VHB sera recherché et un traitement antiviral, instauré si indiqué. Les patients présentant une réactivation virale B seront orientés vers un centre expert.

Tableau 8. Suivi du patient durant et après un traitement par agents antiviraux directs*

PRÉ-TRAITEMENT

DURANT LE TRAITEMENT(a)

POST-TRAITEMENT

Dans les 12 semaines précédant le tx

Sem. 2

Sem. 4

Chaque mois jusqu’à la n du tx

4 sem. post-tx

12 sem. post-tx

FSC

X

Si RBV

X

PRN(d)

PRN(d)

RNI(a)

X

X

PRN(d)

PRN(d)

PRN(d)

Bilirubine totale et libre(a)

X

Si cirrhose et

tx par Holkira PakMC

X

PRN(d)

PRN(d)

PRN(d)

AST

X

Si cirrhose et

tx par Holkira PakMC

X

PRN(d)

PRN(d)

PRN(d)

ALT(a)

X

Si cirrhose et

tx par Holkira PakMC

X

PRN(d)

PRN(d)

X

P.alc(a)

X

Si cirrhose et

tx par Holkira PakMC

X

PRN(d)

PRN(d)

PRN(d)

Albumine

X

X

PRN(d)

PRN(d)

PRN(d)

Débit de ltration glomérulaire

X

X

PRN(d)

PRN(d)

PRN(d)

Créatinine

X

X

PRN(d)

PRN(d)

PRN(d)

Test de grossesse chez la femme en âge de procréer

X

Si RBV

Si RBV

Si RBV

Si RBV

ARN du VHC quantitatif

X

X

Optionnel à la n du traitement

X(f)

ADN du VHB

X

PRN(c)

PRN(c)

PRN(c)

PRN(c)

Visite clinique

PRN(b)

X

PRN(e)

PRN(e)

X

Abréviations : Ag HBs : antigène de surface du virus de l’hépatite B ; Ac anti-HBc : anticorps dirigés contre l’antigène de la nucléocapside du virus de l’hépatite B ; ADN : acide désoxyribonucléique ; ALT : alanine aminotransférase ; ARN : acide ribonucléique ;AST : aspartate aminotransférase ; FSC : formule sanguine complète ;P. alc. : phosphatase alcaline ; PRN : (pro re nata) au besoin ; RBV : ribavirine ;RNI : rapport normalisé international ; Tx : traitement ; VHB : virus de l’hépatite B ; VHC : virus de l’hépatite C.

(a) Le traitement doit être arrêté si l’une des situations suivantes s’observe : augmentation de l’ALT supérieure à 10 fois la limite supérieure de la normale ; augmentation moins importante de l’ALT associée à une faiblesse, à des vomissements ou à un ictère ; augmentation signi cative de la bilirubine, des phosphatases alcalines ou du RNI, un effet indésirable sévère d’origine indéterminée. Une augmentation asymptomatique de l’ALT de moindre amplitude doit être suivie de près.

(b) Chez les sujets cirrhotiques, une évaluation clinico-biologique avec calcul du score de Child-Turcotte-Pugh est souhaitable dans le mois précédant l’instauration du traitement.

(c) Chez les sujets positifs pour l’Ag HBs non traités pour hépatite B et en cas d’augmentation des transaminases chez les sujets négatifs pour l’Ag HBs et positifs pour l’Ac anti-HBc. Traiter l’hépatite B si le sujet répond aux critères de traitement.

(d) Si anomalie à contrôler ou cliniquement indiqué. Suivi mensuel du bilan hépatique souhaitable durant le traitement, puis à 4 et à 12 sem post-traitement si cirrhose, et suivi plus fréquent au besoin si Child-Turcotte-Pugh B ou C, ou si le traitement comporte un inhibiteur de protéase.

(e) Suivi au moins mensuel a n d’évaluer l’adhésion au traitement, sa tolérance, et de rechercher des interactions médicamenteuses potentielles. Selon le contexte, le suivi pourra être téléphonique. Au stade de cirrhose, une visite clinique mensuelle est souhaitable. Le suivi sera plus fréquent au besoin notamment si cirrhose décompensée (Child-Turcotte-Pugh de stade B ou C).

(f) Contrôle PRN ensuite si persistance de conduites à risque d’infection

4.8. Traitement de l’hépatite C aiguë

L’hépatite C aiguë est asymptomatique chez la majorité des patients. Son diagnostic peut être malaisé lorsque la notion d’exposition au risque d’infection n’est parfois pas retrouvée. Une clairance spontanée est observée dans 20 à 30 % des cas dans les six mois qui suivent l’infection. Certains facteurs sont associés à une probabilité plus élevée de guérison spontanée : une hépatite symptomatique avec ictère, le sexe féminin, l’acquisition dans l’enfance ou la jeunesse, la perte de l’ARN au cours des quatre semaines suivant le début des symptômes et le génotype CC de l’IL-28B128.

Le traitement antérieurement recommandé consistait en 24 semaines de Peg-IFN-ɑ en monothérapie et était essentiellement instauré pour prévenir le passage à la chronicité, les taux de RVS obtenus étant de 90 % chez les patients fidèles au traitement127. Les AAD permettant maintenant un taux de guérison supérieur à 90 % au stade d’hépatite chronique, il est recommandé de ne plus offrir de Peg-IFN-ɑ en monothérapie pour traiter une hépatite C aiguë. Une fois le diagnostic posé, le patient sera surveillé avec un ARN du VHC toutes les quatre semaines. L’hépatite pourra être traitée par AAD de façon usuelle chez les sujets toujours virémiques six mois après l’infection.

4.9. Professionnel de la santé infecté par le VHC

Quand un professionnel de la santé est infecté par le VHC, il ne doit pas pratiquer d’actes par lesquels il risque de transmettre des virus hématogènes. L’infection peut être chronique ou aiguë, et elle peut être le résultat d’un accident de travail antérieur. Les critères usuels de traitement devraient guider la décision de traiter ce professionnel. Toutefois, il peut être justifié de recourir rapidement à une thérapie antivirale afin de permettre un retour aux activités professionnelles après obtention d’une RVS. Le médecin traitant d’un professionnel de la santé infecté par le VHC doit déterminer si la nature des interventions de son patient peut constituer un risque de transmission du VHC. Les modalités de l’évaluation et du suivi des soignants (professionnels de la santé ou étudiants) infectés par le virus de l’hépatite C sont décrites dans l’avis du comité scientifique SERTIH, Recommandations concernant l’évaluation et le suivi des soignants infectés par le VHC129 (2014), ainsi que dans le complément à l’avis130 paru en juin 2017 sur le site Web de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). De plus, le Collège des médecins du Québec a publié, en 2004, un énoncé de position intitulé Le médecin et les infections transmissibles par le sang131, sur les modalités de la prise en charge et les responsabilités individuelles par rapport à la transmission des infections hématogènes.

5. Suivi après obtention d’une réponse virologique soutenue

Un patient est guéri de son hépatite C lorsque l’ARN du VHC demeure indétectable douze semaines après la fin du traitement antiviral. Il est très rare d’observer une rechute après cette période.

Après une réponse virologique soutenue (RVS), les anticorps anti-VHC demeureront indéfiniment positifs, mais ils ne protègent pas d’une réinfection. La réapparition d’une virémie VHC après une RVS correspond généralement à une réinfection survenue après une nouvelle exposition au virus132. Il est recommandé d’offrir un suivi et le dépistage de l’ARN viral à la personne guérie qui continue à avoir des comportements à risque pouvant entraîner une réinfection. Des interventions ciblées sur la prévention de la réinfection doivent être offertes aux personnes à risque.

Après guérison, les patients dont la fibrose était de stade F1 ou F2 avant le traitement n’ont plus besoin d’un suivi particulier au regard de l’hépatite C ; ainsi, ils seront suivis de la même façon que s’ils n’avaient jamais été infectés par le VHC. Les personnes présentant d’autres facteurs de fibrose hépatique – trouble de l’usage d’alcool, obésité ou diabète de type 2, par exemple – seront suivis en conséquence.

Le suivi se poursuivra pour les personnes qui présentaient, avant leur traitement, une fibrose sévère (stade F3) ou une cirrhose (voir l’annexe 2, page 58). Le contrôle des facteurs associés à la progression de la fibrose doit en effet être maintenu pour prévenir une évolution défavorable de la maladie hépatique (progression au stade de cirrhose dans le premier cas et décompensation cirrhotique dans le second) après l’éradication du virus ; l’intensité du suivi sera ajustée aux besoins.

L’obtention d’une RVS chez le sujet cirrhotique réduit, mais n’élimine pas entièrement, le risque de carcinome hépatique13, 73. Le dépistage semestriel du carcinome hépatocellulaire reste nécessaire chez les sujets cirrhotiques et les sujets au stade de fibrose sévère guéris d’une hépatite C.

Un taux de récidive particulièrement élevé de carcinome après traitement par AAD chez les patients traités de façon curative pour un cancer du foie a été rapporté dans une étude rétrospective133. Cependant, ces données n’ont pas été confirmées par les résultats d’études portant sur de larges échantillons de patients. En attendant des données prospectives complémentaires, il est suggéré d’obtenir, pour les sujets cirrhotiques, une imagerie abdominale de qualité dans les trois mois qui précèdent l’instauration d’un traitement par AAD et dans les trois mois qui suivent la fin du traitement.

Enfin, le dépistage de varices œsophagiennes doit être effectué chez les sujets cirrhotiques, selon les recommandations en vigueur (voir l’annexe 2). Rappelons ici que l’œsophago-gastro-duodénoscopie (OGD) n’est pas nécessaire à cette fin si l’élasticité hépatique médiane mesurée par FibroScan est inférieur à 20 kPa ET que le taux de plaquettes est supérieur à 150 × 109/L82.

Conclusion

L’hépatite C est un important problème de santé au Québec. Avec un taux de guérison de plus de 95 % dans la majorité des cas, les agents antiviraux directs approuvés depuis 2013 représentent un progrès remarquable dans le traitement de cette infection. Toute personne infectée par le VHC doit être évaluée afin que soit précisé le degré d’évolution de son infection et afin de se voir offrir un traitement, le cas échéant. Cette prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire qui permettra de joindre et d’accompagner des personnes en situation de vulnérabilité ainsi que de gérer les comorbidités associées à l’hépatite C, notamment celles qui sont liées, chez les sujets UDI, à l’acquisition et à la transmission du virus. Le choix du régime thérapeutique est fondé essentiellement sur le génotype viral, la sévérité de la maladie hépatique et l’historique d’un traitement antérieur. Il est urgent de dépister les sujets parvenus au stade de cirrhose afin qu’ils bénéficient de la surveillance recommandée et d’un traitement antiviral lorsque cela est faisable. Les combinaisons thérapeutiques comportant de l’interféron pégylé ne sont plus recommandées. De nombreux médicaments antiviraux sont présentement à l’essai, les régimes thérapeutiques vont évoluer rapidement et les recommandations du groupe d’experts seront régulièrement mises à jour. Il est recommandé aux professionnels et aux équipes de soins qui choisiront d’offrir à leurs patients une prise en charge de l’hépatite C d’établir un lien avec un centre spécialisé dans les maladies du foie, à qui ils pourront faire appel pour les situations problématiques. Ils pourront également communiquer avec le Service spécialisé de consultation téléphonique sur le VIH/sida, les hépatites B et C et les autres ITSS à l’intention des professionnels de la santé, au 1 800 363‑4814.

Annexe 1 – Thérapies antivirales recommandées pour le traitement de l’hépatite C

Le tableau DA1 présente les recommandations relatives aux premiers choix de l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)20, annotées (sur fond bleu) lorsque les monographies canadiennes présentent des conditions d’utilisation différentes. Les choix proposés comme solutions de remplacement par l’AASLD reposent sur des données moins probantes et n’apparaissent pas dans ce tableau, mais ils peuvent être consultés sur le site Web de l’Association, à l’adresse suivante : http://www.hcvguidelines.org/full-report-view. Un tableau qui présente les options thérapeutiques remboursées au Québec par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), selon les indications retenues par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), peut quant à lui être consulté sur le site Web de l’Institut, au http://www.inesss.qc.ca/index.php?id=759. Le tableau DA2 fait état des résultats des principaux essais cliniques soutenant les recommandations émises par l’AASLD et l’INESSS. Les deux tableaux contenus dans le présent document seront mis à jour régulièrement.

Le grade des recommandations de l’AASLD[5] est mis en référence dans le tableau DA1 pour refléter le niveau de la recommandation (en chiffre romain) et la force des données probantes qui la soutiennent (en lettre capitale). Ces recommandations peuvent être de classe I, II, ou III :

Classe I : Reconnaissance que le traitement est bénéfique, utile et efficace

Classe II : Données divergentes et divergence d’opinions sur l’utilité et l’efficacité du traitement

Classe II a : Prépondérance des données probantes en faveur de l’utilité et de l’efficacité du traitement

Classe II  b : Utilité et efficacité du traitement moins bien établies par les données probantes

Classe III : Reconnaissance que le traitement n’est soit pas utile, soit pas efficace, ou qu’il pourrait nuire

La valeur des données probantes peut être de niveau A, B ou C :

Niveau A : Données issues de plusieurs essais cliniques à répartition aléatoire, de méta-analyses ou l’équivalent

Niveau B : Données issues d’un seul essai clinique à répartition aléatoire, d’études non randomisées ou l’équivalent

Niveau C : Consensus d’opinions d’experts, études de cas ou standards de pratique

Le remboursement des thérapies virales par agents antiviraux directs (AAD) a été mis en place au Québec pour les personnes infectées par un VHC de génotype 1 dès juillet 2015, selon un calendrier prévoyant un élargissement progressif, en quatre étapes, des critères d’accès au traitement. En mars 2017, le remboursement de nouvelles combinaisons thérapeutiques, toutes orales, élargissait l’accès au traitement à tous les génotypes (1 à 6) du VHC selon certains critères. La liste des médicaments remboursés au Québec par la RAMQ et les conditions d’accès au traitement seront mises à jour régulièrement dans un tableau produit par l’INESSS.

Médicaments remboursés par la RAMQ pour le traitement de l’hépatite C chronique des génotypes 1 à 6.

Consultez la liste des médicaments remboursés par la Régie de l’assurance maladie du Québec en cliquant sur le lien suivant : http://www.inesss.qc.ca/index.php?id=759.

Tableau DA1. Traitements recommandés comme premiers choix par l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)20, annotés (en italique) lorsque les monographies canadiennes présentent des conditions d’utilisation différentes

Traitement
(Par ordre alphabétique)

Jamais traité

Déjà traité avec Peg-IFN et RBV

Absence de cirrhose

Présence de cirrhose compensée

Absence de cirrhose

Présence de cirrhose compensée

Génotype 1a

Elbasvir/grazoprévir (ZepatierMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation

elbasvir (50 mg)/

grazoprévir (100 mg)

12 semaines en l’absence de résistance NS5A à l’elbasvir (I‑A)

12 semaines en l’absence de résistance NS5A à l’elbasvir (I‑A)

12 semaines en l’absence de résistance NS5A à l’elbasvir (I‑A)

12 semaines en l’absence de résistance NS5A à l’elbasvir (I‑A)

Elbasvir/grazoprévir (ZepatierMC)

Selon la monographie canadienne

Un comprimé par jour
de la co-formulation elbasvir (50 mg)/
grazoprévir (100 mg)

12 semaines sans égard à la présence ou non de résistance NS5A

12 semaines sans égard à la présence ou non de résistance NS5A

12 semaines sans égard à la présence ou non de résistance NS5A chez patients ayant déjà eu une rechute

16 semaines avec RBV(a) chez ceux ayant connu un échec virologique pendant le traitement

12 semaines sans égard à la présence ou non de résistance NS5A chez patients ayant déjà eu une rechute

16 semaines avec RBV(a) chez ceux ayant connu un échec virologique pendant le traitement

Lédipasvir/sofosbuvir (HarvoniMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation lédipasvir (90 mg)/

sofosbuvir (400 mg)

12 semaines (I‑A)

8 semaines si non de race noire, non infecté par le VIH et chez qui la charge virale est < 6 millions UI/mL (I‑B)(b)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines avec RBV(a) (I‑A)

Paritaprévir/ritonavir/
ombitasvir + dasabuvir (HolkiraMC Pak) 

Deux comprimés par jour de la co-formulation paritaprévir (75 mg)/

ritonavir (50 mg)/

ombitasvir (12,5 mg) et un comprimé deux fois par jour de dasabuvir (250 mg)

12 semaines avec RBV(a) (I‑A)

12 semaines avec RBV(a) (I‑A)

Sofosbuvir + daclatasvir

Un comprimé par jour de sofosbuvir 400 mg et de daclatasvir 60 mg(c)

12 semaines (I‑B)

12 semaines (I‑B)

Sofosbuvir + siméprévir

Un comprimé par jour de sofosbuvir (400 mg) et une capsule par jour de siméprévir (150 mg)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

Génotype 1b

Elbasvir/grazoprévir (ZepatierMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation elbasvir (50 mg)/

grazoprévir (100 mg)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

Elbasvir/grazoprévir (ZepatierMC) selon la monographie canadienne

Un comprimé par jour
de la co-formulation elbasvir (50 mg)/
grazoprévir (100 mg)

12 semaines
ou 8 semaines
Le traitement de 8 semaines peut être envisagé chez les patients sans fibrose importante (F0-F1).

12 semaines

12 semaines

12 semaines

Lédipasvir/sofosbuvir (HarvoniMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation lédipasvir (90 mg)/

sofosbuvir (400 mg)

12 semaines (I‑A)

8 semaines si sujet non de race noire, non infecté par le VIH et chez qui la charge virale est < 6 millions UI/mL (I‑B)(b)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines avec RBV(a) (I‑A)

Paritaprévir/ritonavir/
ombitasvir et dasabuvir (HolkiraMC Pak) 

Deux comprimés par jour de la co-formulation paritaprévir (75 mg)/

ritonavir (50 mg)/

ombitasvir (12,5 mg) et un comprimé deux fois par jour de dasabuvir (250 mg)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

Sofosbuvir +daclatasvir

Un comprimé par jour

de sofosbuvir (400 mg) et de daclatasvir (60 mg(c))

12 semaines (I‑B)

12 semaines (IIa‑B)

Sofosbuvir + siméprévir

Un comprimé par jour

de sofosbuvir (400 mg)

et une capsule par jour

de siméprévir (150 mg)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

Traitement

(Par ordre alphabétique)

Absence de cirrhose

Présence de cirrhose compensée

Génotypes 1a ou 1b déjà traités avec PEG-IFN/RBV + inhibiteur NS3/4A
tel que le télaprévir, le bocéprévir ou le siméprévir

Elbasvir/grazoprévir (ZepatierMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation elbasvir (50 mg)/

grazoprévir (100 mg)

12 semaines avec RBV(a) (IIa‑B)

16 semaines avec RBV(a) en présence de résistance NS5A à l’elbasvir pour les génotypes 1a (IIa‑B)

12 semaines avec RBV(a) (IIa‑B)

16 semaines avec RBV(a) en présence de résistance NS5A à l’elbasvir pour les génotypes 1a (IIa‑B)

Elbasvir/grazoprévir (ZepatierMC)
selon la monographie canadienne

Un comprimé par jour
de la co-formulation elbasvir (50 mg)/
grazoprevir (100 mg)

12 semaines
sans égard à la présence ou non de résistance NS5A pour les génotypes 1a ou 1b chez les patients ayant déjà eu une rechute ou 1b ayant connu un échec virologique pendant le traitement
16 semaines avec RBV(a) pour les génotypes 1a chez ceux ayant connu un échec virologique pendant le traitement

12 semaines
sans égard à la présence ou non de résistance NS5A pour les génotypes 1a ou 1b chez les patients ayant déjà eu une rechute ou 1b ayant connu un échec virologique pendant le traitement
16 semaines avec RBV(a) pour les génotypes 1a chez ceux ayant connu un échec virologique pendant le traitement

Lédipasvir/sofosbuvir (HarvoniMC) :

Un comprimé par jour

de la co-formulation lédipasvir (90 mg)/

sofosbuvir (400 mg)

12 semaines (I‑A)

12 semaines avec RBV(a) (I‑A)

ou

24 semaines sans RBV (I‑A)

Sofosbuvir + daclatasvir

Un comprimé par jour

de sofosbuvir (400 mg) et de daclatasvir (60 mg(c))

12 semaines (IIa‑B)

24 semaines avec ou sans RBV(a) (IIa‑B)

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

Traitement

(Par ordre alphabétique)

Jamais traité

Déjà traité avec Peg-IFN et RBV

Absence de cirrhose

Présence de cirrhose compensée

Absence de cirrhose

Présence de cirrhose compensée


Génotype 2

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)


Génotype 3

Sofosbuvir + daclatasvir

Un comprimé par jour de sofosbuvir (400 mg) et de daclatasvir (60 mg(b))

12 semaines (I‑A)

24 semaines

Avec ou sans RBV(a) (IIa‑B)

12 semaines (I‑A)

Sofosbuvir + daclatasvir selon la monographie canadienne

Un comprimé par jour de sofosbuvir (400 mg) et de daclatasvir (60 mg(c))

12 semaines

12 semaines
Avec RBV(a)

12 semaines

12 semaines
Avec RBV(a)

Sofosbuvir + elbasvir/grazoprévir (ZépatierMC)

Un comprimé par jour de sofosbuvir (400 mg) et de la co-formulation elbasvir (50 mg)/

grazoprévir (100 mg)

12 semaines (I‑B)

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines

Avec RBV (I‑B) (a), (d)

Génotype 4

Elbasvir/grazoprévir (ZepatierMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation elbasvir (50 mg)/

grazoprévir (100 mg)

12 semaines (IIa‑B)

12 semaines (IIa‑B)

12 semaines

sans RBV chez les patients ayant déjà eu une rechute (IIa‑B)

16 semaines avec RBV(a) si échec virologique durant le traitement (IIa‑B)

12 semaines sans RBV

chez les patients ayant déjà eu une rechute (IIa‑B)

16 semaines avec RBV(a) si échec virologique durant le traitement (IIa‑B)

Lédipasvir/sofosbuvir (HarvoniMC) :

Un comprimé par jour de la co-formulation lédipasvir (90 mg)/

sofosbuvir (400 mg)

12 semaines (IIa‑B)

12 semaines (IIa‑B)

12 semaines (IIa‑B)

12 semaines avec RBV(a) (IIa‑B)

Paritaprévir/ritonavir/
ombitasvir (TechnivieMC ) :

Deux comprimés par jour de la co-formulation paritaprévir (75 mg)/

ritonavir (50 mg)/

ombitasvir (12,5 mg)

12 semaines avec RBV(a) (I‑A)

12 semaines avec RBV(a) (I‑A)

12 semaines avec RBV(a) (I‑A)

12 semaines avec RBV(a) (I‑A)

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

12 semaines (I‑A)

Génotypes 5 et 6

Lédipasvir/sofosbuvir (HarvoniMC) :

Un comprimé par jour de la co-formulation lédipasvir (90 mg)/

sofosbuvir (400 mg)

12 semaines (IIa‑B)

12 semaines (IIa‑B)

12 semaines (IIa‑C)

12 semaines (IIa‑C)

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

12 semaines (I‑B)

12 semaines (I‑B)

12 semaines (IIa‑B)

12 semaines (IIa‑B)

Tous les génotypes après l’échec des AAD

Orienter les patients vers un centre spécialisé

Abréviations : b.i.d. : bis in die (deux fois par jour) ; kg : kilogramme ; mg : milligramme ; mL : millilitre ; NS5A : protéine non structurelle 5A ;Peg-IFN : interféron pégylé ; RBV : ribavirine ; UI : unité internationale.

(a) La dose de RBV est : deux fois par jour aux 12 heures avec de la nourriture, soit 600 mg le matin et 400 mg le soir ou 600 mg b.i.d., selon un poids < 75 kg ou  75 kg. La dose doit être réduite lorsque la RBV cause une anémie, après une greffe et en cas d’insuffisance rénale.

(b) La trousse ROCHE maintenant utilisée au Québec pour la mesure de la charge virale est la même que celle qui a été utilisée dans les essais cliniques.

(c) La dose de daclatasvir devra peut-être être augmentée quand ce médicament est utilisé en association avec un inducteur du cytochrome P450 3A4 ou diminuée quand il est utilisé avec un inhibiteur du cytochrome P450 3A4.

(d) Dans la monographie canadienne, seulement si cirrhose décompensée.

Tableau DA2. Réponses virologiques soutenues (RVS) observées dans les études pivots selon le génotype viral, le degré de fibrose hépatique et l’usage antérieur ou non de thérapies antivirales

(La signification des abréviations et les notes correspondant aux lettres de l’alphabet sont placées au bas du tableau, tandis que les références auxquelles renvoient les chiffres en exposant se trouvent à la toute fin du document.)

Traitement
(Par ordre alphabétique)

Patients jamais traités

Patients déjà traités avec Peg-IFN et RBV

Absence de cirrhose

Présence de cirrhose compensée

Absence de cirrhose

Présence de cirrhose compensée

Génotype 1a

Elbasvir/grazoprévir (ZepatierMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation elbasvir (50 mg)/

grazoprévir (100 mg)

C-EDGE TN(a)

12 semaines

92 % (144/157)

Au total dans l’étude, 23 % des sujets ont une cirrhose

C-EDGE TE(a)

12 semaines

90 % (55/61)

Au total dans l’étude, 35 % des sujets ont une cirrhose

Rechuteurs : 12 semaines(d)

95,0 % (22/23)

100 % (16/16) chez les non-cirrhotiques et

85,7 % (6/7) chez les cirrhotiques

Non-répondeurs : 16 semaines + RBV

94,6 % (35/37)(e)

90,9 % (20/22) chez les non-cirrhotiques et 100 % (15/15) chez les cirrhotiques

Lédipasvir/sofosbuvir (HarvoniMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation lédipasvir (90 mg)/

sofosbuvir (400 mg)

ION-3(a)

8 semaines :

93 % (159/171)

12 semaines :

95 % (163/172)

ION-1(a)

12 semaines :

94 % (32/34)

Inclut les génotypes 1a et 1b

Au total dans l’étude, 31 % des sujets ont un génotype 1b

ION-2(a)

12 semaines :

95 % (83/87)

Inclut les génotypes 1a et 1b

Au total dans l’étude, 21 % des sujets ont un génotype 1b

ION-2(a)

12 semaines + RBV :

82 % (18/22)

24 semaines + RBV :

100 % (22/22)

Inclut les génotypes 1a et 1b

Au total dans l’étude, 21 % des sujets ont un génotype 1b

Paritaprévir/ritonavir/
ombitasvir + dasabuvir
(HolkiraMC Pak) 

Deux comprimés par jour de la co-formulation de paritaprévir (75 mg)/

ritonavir (50 mg)/

ombitasvir (12,5 mg) et un comprimé deux fois par jour de dasabuvir (250 mg)

SAPHIRE-I(a)

12 semaines + RBV

95 % (307/322)

TURQUOISE-II(a)

12 semaines + RBV

92 % (59/64)

SAPHIRE-II(a)

12 semaines + RBV

96 % (166/173)

TURQUOISE-II(a)

12 semaines + RBV :

85 % (65/76)

24 semaines + RBV :

95 % (63/65)

Sofosbuvir + daclatasvir

Un comprimé par jour de sofosbuvir (400 mg) et de daclatasvir (60 mg(b))

AI444040(a)

12 ou 24 semaines

98 % (97/99)

Réponse comparable entre le traitement de 12 semaines et celui de 24 semaines

ALLY 1(a)

12 semaines + RBV

76 % (26/34)

Inclut 60 % de sujets déjà traités et des sujets ayant une cirrhose décompensée

ALLY 2107

12 semaines

98 % (43/44)

Au total, la cohorte inclut 33 génotypes 1a et 11 génotypes 1b

29 % des sujets avaient une cirrhose

ALLY 1(a)

12 semaines + RBV

76 % (26/34)

Inclut 60 % de sujets déjà traités et des sujets ayant une cirrhose décompensée

Sofosbuvir + siméprévir

Un comprimé par jour de sofosbuvir (400 mg) et une capsule par jour de siméprévir (150 mg)

OPTIMIST-1134

12 semaines

97 % (68/70) si absence de Q80K

et

96 % (44/46) si présence de Q80K

Au total, cette cohorte inclut 26 % de sujets déjà traités

OPTIMIST-2135

12 semaines

92 % (35/38) si absence de Q80K

et

74 % (25/34) si présence de Q80K

Au total, cette cohorte inclut 51 % de sujets déjà traités

OPTIMIST-1134

12 semaines

97 % (68/70) si absence de Q80K

et

96 % (44/46) si présence de Q80K

Au total, cette cohorte inclut 26 % de sujets déjà traités

OPTIMIST-2135

12 semaines

92 % (35/38) si absence de Q80K

et

74 % (25/34) si présence de Q80K

Au total, cette cohorte inclut 51 % de sujets déjà traités

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

ASTRAL-1(a), 136

12 semaines

98 % (206/210)

Au total dans l’étude, parmi les sujets ayant un virus de génotype 1a : 49 ont une cirrhose et 78 ont déjà été traités, et leur taux de RVS est de 100 %

PEG-IFN + RBV + siméprévir

PEG-IFN une fois par semaine pendant 12 semaines et une capsule par jour de siméprévir (150 mg) avec ribavirine(c),

puis PEG-IFN une fois par semaine et RBV tous les jours(c) pour une durée totale de traitement de 24 à 48 semaines

QUEST 1 et 2(a)

75 % (190/254)

Au total dans les deux études, 48 sujets ayant un virus de génotype 1a ou 1b ont une cirrhose et leur taux de RVS est de 60 % (29/47)

PROMISE(a)

70 % (78/111)

Au total dans l’étude, 39 sujets ayant un virus de génotype 1a ou 1b ont une cirrhose et leur taux de RVS est de 74 % (29/39)

PEG-IFN + RBV + sofosbuvir

PEG-IFN une fois par semaine, plus un comprimé par jour de sofosbuvir (400 mg) avec RBV(c)

NEUTRINO(a)

12 semaines

92 % (206/225)

Au total dans l’étude, environ 17 % des sujets ont une cirrhose

Génotype 1b

Elbasvir/grazoprévir (ZepatierMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation elbasvir (50 mg)/

grazoprévir (100 mg)

C-EDGE TN(a)

12 semaines

98 % (129/131)

Au total dans l’étude, 23 % des sujets ont une cirrhose

C-WORTHY(a)

8 semaines pour les sujets dont le stade de fibrose est F0-F1

94 % (29/31)

C-EDGE TE(a)

12 semaines

100 % (35/35)

Au total dans l’étude, 35 % des sujets ont une cirrhose

Lédipasvir/sofosbuvir (HarvoniMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation de lédipasvir (90 mg)/

sofosbuvir (400 mg)

ION-3(a)

8 semaines :

98 % (42/43)

12 semaines :

98 % (43/44)

ION-1(a)

12 semaines

94 % (32/34)

Inclut génotypes 1a et 1b

Au total dans l’étude, 31 % des sujets ont un virus de génotype 1b

ION-2(a)

12 semaines

95 % (83/87)

Inclut génotypes 1a et 1b

Au total dans l’étude, 21 % des sujets ont un virus de génotype 1b

ION-2(a)

12 semaines + RBV :

82 % (18/22)

24 semaines + RBV :

100 % (22/22)

Inclut génotypes 1a et 1b

Au total dans l’étude, 21 % des sujets ont un virus de génotype 1b

Paritaprévir/ritonavir/
ombitasvir + dasabuvir (HolkiraMC Pak)

Deux comprimés par jour de la co-formulation de paritaprévir (75 mg)/

ritonavir (50 mg)/

ombitasvir (12,5 mg) et un comprimé deux fois par jour de dasabuvir (250 mg)

PEARL-III(a)

12 semaines

99 % (207/209)

TURQUOISE-II(a)

12 semaines + RBV

100 % (22/22)

TURQUOISE-III137

12 semaines

100 % (60/60)

Au total dans l’étude, 55 % des sujets avaient déjà été traités avec Peg-IFN et RBV

SAPHIRE-II(a)

12 semaines + RBV

97 % (119/123)

TURQUOISE-II(a)

12 semaines + RBV

98 % (45/46)

TURQUOISE-III137

12 semaines

100 % (60/60)

Au total dans l’étude, 55 % des sujets avaient déjà été traités avec PEG-IFN et RBV

Sofosbuvir + daclatasvir

Un comprimé par jour de daclatasvir (60 mg(b)) et sofosbuvir (400 mg)

AI444040(a)

12 ou 24 semaines

100 % (27/27)

Réponse comparable entre le traitement de 12 semaines et celui de 24 semaines

ALLY 1(a)

12 semaines + RBV

100 % (11/11)

ALLY 1(a)

Inclut 60 % de sujets déjà traités et des sujets ayant une cirrhose décompensée

ALLY 2107

12 semaines chez des co-infectés par le VIH

98 % (43/44)

Au total, la cohorte inclut 33 sujets ayant un virus de génotype 1a et 11 sujets ayant un virus de génotype 1b

29 % des sujets avaient une cirrhose

ALLY 1(a)

12 semaines + RBV

100 % (11/11)

ALLY 1(a)

Inclut 60 % de sujets déjà traités et des sujets ayant une cirrhose décompensée

Sofosbuvir + siméprévir

Un comprimé par jour de sofosbuvir (400 mg) et une capsule par jour de siméprévir (150 mg)

OPTIMIST-1134

12 semaines

97 % (38/39)

Au total, cette cohorte inclut 26 % de sujets déjà traités

OPTIMIST-2135

12 semaines

84 % (26/31)

Au total, cette cohorte inclut 51 % de sujets déjà traités

OPTIMIST-1134

12 semaines

97 % (38/39)

Au total, cette cohorte inclut 26 % de sujets déjà traités

OPTIMIST-2135

12 semaines

84 % (26/31)

Au total, cette cohorte inclut 51 % de sujets déjà traités

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

ASTRAL-1(a), 136

12 semaines

99 % (117/118)

Au total dans l’étude, parmi les sujets ayant un virus de génotype 1b : 24 ont une cirrhose et 32 ont déjà été traités auparavant, et leur taux de RVS sont de 96 % et de 97 %, respectivement

PEG-IFN + RBV + siméprévir

PEG-IFN une fois par semaine pendant 12 semaines et une capsule par jour de siméprévir (150 mg) avec ribavirine(c), puis PEG-IFN une fois par semaine et RBV tous les jours(c) pour une durée totale de traitement de 24 à 48 semaines

QUEST 1 et 2(a)

85 % (233/274)

Au total dans les deux études, 48 sujets ayant un virus de génotype 1a ou 1b ont une cirrhose et leur taux de RVS est de 60 % (29/47)

PROMISE(a)

86 % (128/149)

Au total dans l’étude, 39 sujets ayant un virus de génotype 1a ou 1b ont une cirrhose et leur taux de RVS est de 74 % (29/39)

PEG-IFN + RBV + Sofosbuvir

Un comprimé par jour de sofosbuvir (400 mg) avec ribavirine(c), plus PEG-IFN une fois par semaine

NEUTRINO(a)

12 semaines

82 % (54/66)

Au total dans l’étude, 17 % des sujets ont une cirrhose

Traitement

Absence de cirrhose

Présence de cirrhose compensée

Génotypes 1a ou 1b déjà traités avec PEG-IFN/RBV + inhibiteur NS3/4A
tel que le télaprévir, le bocéprévir ou le siméprévir

Elbasvir/grazoprévir (ZepatierMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation elbasvir (50 mg)/

grazoprévir (100 mg)

C-SALVAGE138

12 semaines + RBV

98 % (44/45)

C-SALVAGE138

12 semaines + RBV

94 % (32/34)

Lédipasvir/sofosbuvir (HarvoniMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation lédipasvir (90 mg)/

sofosbuvir (400 mg)

ION-2139

12 semaines

96 % (50/52)

ION-2139

12 semaines

86 % (19/22)

12 semaines + RBV

85 % (11/13)

24 semaines

100 % (14/14)

Sofosbuvir + daclatasvir

Un comprimé par jour

de sofosbuvir (400 mg) et de daclatasvir (60 mg(b))

AI444040140

24 semaines

100 % (21/21)

Incluant 3 cas de cirrhose

24 semaines + RBV

95 % (19/20)

Incluant 6 cas de cirrhose

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

ASTRAL-1(a), 136

12 semaines

99 %

(109/110) chez les sujets ayant un virus de génotype 1 et qui ont déjà été traités

Au total dans l’étude ASTRAL-1, 32 % des patients avaient déjà été traités et, parmi ceux-ci, 28 % ont eu un échec avec un régime incluant PEF-IFN/RBV+ 1 AAD

Au total dans l’étude ASTRAL-1, 19 % des sujets avaient une cirrhose

Traitement

Patients jamais traités

Patients déjà traités avec Peg-IFN et RBV

Absence de cirrhose

Présence de cirrhose compensée

Absence de cirrhose

Présence de cirrhose compensée

Génotype 2

Sofosbuvir + ribavirine

Un comprimé par jour

de sofosbuvir (400 mg) et ribavirine deux fois

par jour(c)

FISSION(a)

12 semaines

97 % (59/61)

FISSION(a)

12 semaines

83 % (10/12)

FUSION(a)

12 semaines

90 % (26/29)

FUSION(a)

12 semaines

60 % (6/10)

VALENCE141

12 semaines

96,7 % (29/30)

VALENCE141

12 semaines

100 % (2/2)

VALENCE141

12 semaines

91 % (30/33)

VALENCE141

12 semaines

88,8 % (7/8)

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

ASTRAL-2142

12 semaines

99 % (99/100)

ASTRAL-2142

12 semaines

100 % (15/15)

ASTRAL-2142

12 semaines

100 % (15/15)

ASTRAL-2142

12 semaines

100 % (4/4)

Génotype 3

Elbasvir/grazoprévir (ZepatierMC) + sofosbuvir

Un comprimé par jour

de la co-formulation elbasvir (50 mg)/

grazoprévir (100 mg)

et de sofosbuvir (400 mg)

C-ISLE143 

12 semaines

100 % (17/17)

Sofosbuvir + daclatasvir

Un comprimé par jour

de sofosbuvir (400 mg)

et de daclatasvir (60 mg(b))

ALLY-3144

12 semaines

97 % (73/75)

ALLY-3144

12 semaines

58 % (11/19)

ALLY-3+145

12 semaines + RBV

88 %(21/24) Inclut 25 % de sujets jamais traités ainsi que 25 % de cas de fibrose avancée (F3)

ALLY-3144

12 semaines

94 % (32/34)

Inclut 9 patients pour qui le traitement avec des AAD a déjà échoué

ALLY-3144

12 semaines

69 % (9/13)

ALLY-3+145

12 semaines + RBV

88 %(21/24)

Inclut 25 % de sujets jamais traités ainsi que 25 % de cas de fibrose avancée (F3)

Inclut des patients pour qui le traitement avec des AAD a déjà échoué

Sofosbuvir + ribavirine

Un comprimé par jour

de sofosbuvir (400 mg)

et ribavirine deux fois

par jour(c)

FISSION(a)

12 semaines

61 % (89/145)

VALENCE141

24 semaines

93 % (86/92)

BOSON146

24 semaines

90 % (65/72)

ASTRAL-3142

24 semaines

90 % (141/156)

FISSION(a)

12 semaines

34 % (13/38)

VALENCE141

24 semaines

92,3 % (12/13)

BOSON146

24 semaines

82 % (18/22)

ASTRAL-3142

24 semaines

73 % (33/45)

VALENCE(a)

24 semaines

85 % (85/100)

BOSON146

24 semaines

81 % (44/54)

ASTRAL-3142

24 semaines

71 % (22/31)

VALENCE(a)

24 semaines

60 % (27/45)

BOSON146

24 semaines

76 % (26/34)

ASTRAL-3142

24 semaines

76 % (26/34)

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

ASTRAL-3(a)

12 semaines

98 % (160/163)

ASTRAL-3(a)

12 semaines

93 % (40/43)

ASTRAL-3(a)

12 semaines

91 % (31/34)

ASTRAL-3(a)

12 semaines

89 % (33/37)

ASTRAL-4147

12 semaines +RBV

85 % (11/13)

Dans cette cohorte, il s’agissait de cas de cirrhoses décompensées et 54 % des sujets avaient déjà été traités

Génotype 4

Elbasvir/grazoprévir (ZepatierMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation elbasvir (50 mg)/

grazoprévir (100 mg)

C-EDGE TN(a)

12 semaines

100 % (18/18)

Au total dans l’étude, 22 % des sujets ont une cirrhose

C-EDGE TE(a)

12 semaines sans RBV

78 % (7/9)

Rechuteurs : 12 semaines sans RBV(e) *

100 % (2/2), tous cirrhotiques

16 semaines + RBV

100 % (8/8)

Non-répondeurs : 16 semaines avec RBV*(e)

100 % (5/5), 1 non-cirrhotique et 4 cirrhotiques

Lédipasvir/sofosbuvir (HarvoniMC)

Un comprimé par jour

de la co-formulation lédipasvir (90 mg)/

sofosbuvir (400 mg)

SYNERGY148

92 % (12/13)

Au total dans l’étude, 33 % des sujets ont une cirrhose

1 échec par non-adhésion (jamais traité, non cirrhotique)

SYNERGY148

100 % (8/8)

Au total dans l’étude, 33 % des sujets ont une cirrhose

Paritaprévir/ritonavir/
ombitasvir (TechnivieMC) avec RBV

Deux comprimés par jour de la co-formulation paritaprévir (75 mg)/

ritonavir (500 mg)/

ombitasvir (12,5 mg) avec RBV(c)

PEARL-I(a)

12 semaines

100 % (42/42)

AGATE-I149

12 semaines

97 % (57/59) (comprend les patients jamais et déjà traités)

PEARL-I(a)

12 semaines

100 % (49/49)

AGATE-I149

12 semaines

97 % (57/59) (comprend les patients jamais et déjà traités)

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

ASTRAL-1(a)

12 semaines

100 % (116/116)

Au total dans l’étude, parmi les sujets ayant un virus de génotype 4 : 27 ont une cirrhose et 52 ont déjà été traités auparavant, et leur RVS est de 100 %

PEG-IFN + RBV + Sofosbuvir

Une dose par jour de sofosbuvir (400 mg) avec RBV(c) et PEG-IFN une fois par semaine

NEUTRINO(a)

12 semaines

96 % (27/28)

Au total dans l’étude, 17 % des sujets ont une cirrhose

Génotypes 5 et 6

Lédipasvir/sofosbuvir (HarvoniMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation de lédipasvir (90 mg)/

sofosbuvir (400 mg)

Étude 337-1119150

12 semaines Génotype 5 :

94 % (17/18)

Gane et autres151

Génotype 6 :

96 % (24/25) Inclut 2 patients déjà traités et 2 cirrhotiques

Étude 337-1119150

12 semaines

Génotype 5 :

100 % (3/3)

Étude 337-1119150

12 semaines

Génotype 5 :

100 % (14/14)

Étude 337-1119150

12 semaines

Génotype 5 :

83 % (5/6)

Sofosbuvir/velpatasvir (EpclusaMC)

Un comprimé par jour de la co-formulation sofosbuvir (400 mg)/

velpatasvir (100 mg)

ASTRAL-1(a), 136

12 semaines

Génotype 5 : 97 % (34/35)

Au total dans l’étude, parmi les sujets ayant un virus de génotype 5 : 5 ont une cirrhose et 11 ont déjà été traités auparavant, et leur taux de RVS est de 100 %

Génotype 6 : 100 % (41/41)

Au total dans l’étude, parmi les sujets ayant un virus de génotype 6 : 6 ont une cirrhose et 3 ont déjà été traités auparavant, et leur taux de RVS est de 100 %

Abréviations : AAD : antiviral à action directe ; kg : kilogramme ; mg : milligramme ; PEG-IFN : interféron pégylé ; RBV : ribavirine ; RVS : réponse virologique soutenue.

(a) Données tirées des monographies canadiennes.

(b) La dose de daclatasvir devra peut-être être augmentée quand ce médicament est utilisé en association avec un inducteur du cytochrome P450 3A4 ou diminuée quand il est utilisé avec un inhibiteur du cytochrome P450 3A4.

(c) Les doses recommandées pour la RBV doivent être ajustées de façon individuelle en fonction du poids et des autres caractéristiques du patient. Voir les monographies (PegetronMC, Pegasys RBVMC, IbavyrMC, ModéribaMC) pour plus de précisions. La dose usuelle de RBV avec les AAD est de 1 000 mg par jour si le poids est < 75 kg et de 1 200 mg par jour si le poids est ≥ 75 kg. La prise doit être divisée en 2 doses et administrée aux 12 heures avec de la nourriture. Un ajustement posologique peut être requis en présence d’effets indésirables, en cas d’insuffisance rénale ou après une greffe.

(d) Données internes de Merk analyse en intention de traitement des données combinées de C-EDGE TE et C-SURFER.

(e) Données internes de Merk analyse en intention de traitement des données de C-EDGE TE.

Annexe 2. Ressources et sites Web utiles

Ressources

Téléphone ou adresse Internet

Cliniques spécialisées

Services d’hépatologie

CHUM : 514 890-8000, poste 35705

CUSM : 514 843-1616

Services spécialisés dans les maladies virales chroniques des CHU

Service des maladies virales chroniques du CUSM : 514 843-2090

UHRESS du CHUM : 514 890-8000, poste 24720

UHRESS du CHU de Québec : 418 651-2485 

Cliniques médicales spécialisées

Réseau intégré régional de suivi et de traitement pour les personnes atteintes par le virus de l’hépatite C du CIUSSS Chicoutimi: 418 541-1234

Clinique de médecine urbaine du Quartier Latin : 514 285-5500

Clinique médicale l’Actuel : 514 524-1001

CIUSSS de la Capitale Nationale (point de service CLSC Haute-Ville) : 418 641-2572, poste 35305

Autres ressources

Programme de télémentorat ECHO® CHUM Hépatite C

Coordinatrice : Amélie Roy

amelie.roy.2@umontreal.ca

Service spécialisé de consultation téléphonique sur le VIH/sida, les hépatites B et C et les autres ITSS à l’intention des professionnels de la santé

1 800 363-4814

Programme national de mentorat sur le VIH et les hépatites

www.pnmvh.org

Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)

https://www.inspq.qc.ca/formation/institut/itss/hepatite-c-se-mobiliser-pour-accroitre-depistage-et-traitement

https://www.inspq.qc.ca/espace-itss

Sites Web ou applications spécialisés sur les interactions médicamenteuses

http://www.guidetherapeutiquevih.com/

http://www.hep-druginteractions.org

http://app.hivclinic.ca/

Sites Web des divers guides de pratique 

AASLD : http://www.hcvguidelines.org/

EASL : http://www.easl.eu/

Calculateur du score Fib4

http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4

Calculateur du score APRI

http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri

Calculateur du score Child-Turcotte-Pugh

http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/ctp

Calculateur du score MELD

http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-older/

Liste des tableaux et des figures

Tableaux

Tableau 1. Liste des pays où le VHC est endémique à un niveau intermédiaire ou élevé 8

Tableau 2. Conseils à donner au patient à la suite de l’annonce du diagnostic 17

Tableau 3. La classification de Child-Pugh 25

Tableau 4. Classes de médicaments servant au traitement de l’hépatite C 32

Tableau 5. Définitions des termes qui caractérisent la réponse virologique 33

Tableau 6. Médicaments utilisés actuellement pour le traitement de l’hépatite C 35

Tableau 7. Contre-indications à l’interféron, à la ribavirine ou aux antiviraux à actions directes et précautions 45

Tableau 8. Suivi du patient durant et après un traitement par agents antiviraux directs 58

Tableau DA1. Traitements recommandés comme premiers choix pas l’Américan 67

Tableau DA2. Réponses virologique soutenues (RVS) observés dans les études pivots 76

Figures

Figure 1. Représentation schématique de l’histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite C 6

Figure 2. Étapes à suivre dans le diagnostic de l’infection par le virus de l’hépatite C 12

Figure 3. Étapes successives de l’évaluation de la personne virémique pour le VHC 20

Figure 4. Algorithme pragmatique pour la détermination du stade de fibrose hépatique….28

Liste des abréviations

AAD

Agents antiviraux directs

AASLD

American Association for the Study of Liver Diseases

ADN

Acide désoxyribonucléique

Ag HBs

Antigène de surface du virus de l’hépatite B

Anti-HBc

Anticorps totaux anti-nucléocapside du virus de l’hépatite C

Anti-HBs

Anticorps contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B

ALT

Alanine aminotransférase

ARN

Acide ribonucléique

AST

Aspartate aminotransférase

g

Gramme

HARSAH

Homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes

IFN-ɑ

Interféron alpha

INESSS

Institut national d’excellence en santé et en services sociaux

ITSS

Infection transmissible sexuellement et par le sang

kPa

Kilopascal

L

Litre

m2

Mètre carré

mg

Milligramme

min

Minute

Peg-IFN-ɑ

Interféron alpha pégylé

ml

Millilitre

RBV

Ribavirine

RT-PCR

Transcription inverse suivie d’une réaction en chaîne par polymérase (Reverse transcription – Polymerase chain reaction)

RVS

Réponse virologique soutenue

UDI

Utilisateur de drogues par injection

VHA

Virus de l’hépatite A

VHB

Virus de l’hépatite B

VHC

Virus de l’hépatite C

VIH

Virus de l’immunodéficience humaine

Rédaction et crédits

Édition

La Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux

Le présent document s’adresse spéci quement aux intervenants du réseau québécois de la santé et des services sociaux et n’est accessible qu’en version électronique à l’adresse :

www.msss.gouv.qc.ca section Publications

Le genre masculin utilisé dans ce document désigne aussi bien les femmes que les hommes.

Dépôt légal

Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2018 Bibliothèque et Archives Canada, 2018

ISBN : 978-2-550-80423-9 (version PDF)

Tous droits réservés pour tous pays. La reproduction, par quelque procédé que ce soit, la traduction ou la diffusion de ce document, même partielles, sont interdites sans l’autorisation préalable des Publications du Québec. Cependant, la reproduction de ce document ou son utilisation à des ns personnelles, d’étude privée ou de recherche scienti que, mais non commerciales, sont permises à condition d’en mentionner la source.

© Gouvernement du Québec, 2018

COMITÉ DE RÉDACTION

Dre Claire Wartelle-Bladou

Présidente du comité de rédaction

Hépatologue

Service d’hépatologie, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Hôpital Saint-Luc

DJean-Guy Baril

Médecin

Clinique médicale du Quartier latin, Montréal

Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Direction de la lutte contre les infections transmissibles sexuellement et par le sang, Ministère de la Santé et des Services sociaux

Dr Stéphane P. Ahern

Interniste intensiviste

Hôpital Maisonneuve-Rosemont

Président du Comité scientifique permanent de l’évaluation du médicament pour fins d’inscription, Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)

Représentant de l’INESSS depuis 2015

Dre Claire Béliveau

Microbiologiste-infectiologue

Hôpital Maisonneuve-Rosemont

CIUSSS de-l’Est-de-l’Île-de-Montréal

Mme Lucie Bellefeuille

Infirmière

CIUSSS du Saguenay–Lac-Saint-Jean,

CISS de Chicoutimi

Réseau intégré régional de suivi et de traitement pour les personnes atteintes par le VHC

DPierre Côté

Médecin

Clinique médicale du Quartier latin, Montréal

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Programme national de mentorat sur le VIH et les hépatites

Dre Lucie Deshaies

Médecin

Service intégré de dépistage et de prévention des ITSS, Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale

Mme Isabelle Gendron

Infirmière

Centre de réadaptation en dépendance Le Virage

Unité de médecine familiale Charles-Le Moyne

Dre Valérie Martel-Laferrière

Microbiologiste-infectiologue

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre hospitalier de l’Université de Montréal

M. Hugo Merveille

Secrétaire-documentaliste

Comité consultatif sur le VIH et le VHC

Programme national de mentorat sur le VIH et les hépatites

M. Stéphane Roux

Pharmacien

Représentant de l’INESSS jusqu’en 2015

Gestionnaire de l’Unité d’évaluation et d’information des médicaments,

Département de pharmacie, Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Mme Nancy Sheehan

Pharmacienne

Service des maladies virales chroniques, Centre universitaire de santé McGill

Mme Irina Tsarevsky

Agente de recherche et de planification

Direction de la lutte contre les infections transmissibles sexuellement et par le sang, Ministère de la Santé et des Services sociaux

COMITÉ CONSULTATIF SUR LE VIH ET LE VHC

Dr Jean-Guy Baril

Président

Médecin

Clinique médicale du Quartier latin, Montréal

Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Hôpital Saint-Luc

Direction de la lutte contre les infections transmissibles sexuellement et par le sang, Ministère de la Santé et des Services sociaux

Mme Sylvie Bouchard

Directrice de l’usage optimal du médicament

Directrice intérimaire de l’évaluation des médicaments aux fins d’inscription,

Institut national d’excellence en santé et en services sociaux

Membre-liaison

Dr Pierre Côté

Médecin

Clinique médicale du Quartier latin, Montréal

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Hôpital Saint-Luc

Programme national de mentorat sur le VIH et les hépatites

Dre Lucie Deshaies

Médecin

Service intégré de dépistage et de prévention des ITSS, Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale

Dr Claude Fortin

Microbiologiste-infectiologue

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Membre-liaison pour l’Association des médecins microbiologistes-infectiologues du Québec

Dre Marie Ève Goyer

Médecin

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Centre de recherche et d’aide pour narcomanes

Dre Danielle Rouleau

Microbiologiste-infectiologue

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Mme Rachel Therrien

Pharmacienne

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Hôpital Hôtel-Dieu de Montréal

Dre Cécile Tremblay

Microbiologiste-infectiologue

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Dr Benoît Trottier

Médecin

Clinique médicale du Quartier latin, Montréal

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Hôpital Saint-Luc

Mme Irina Tsarevsky

Agente de recherche et de planification

Direction de la lutte contre les infections transmissibles sexuellement et par le sang, Ministère de la Santé et des Services sociaux

Dr Chris Tsoukas

Interniste immunologue

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre universitaire de santé McGill, Hôpital général de Montréal

Dre Marie-Louise Vachon

Microbiologiste-infectiologue

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre hospitalier universitaire de Québec-Université Laval

Dr Patrice Junod

Médecin

Clinique médicale du Quartier latin, Montréal

Dre Fatima Kakkar

Pédiatre et infectiologue

Service des maladies infectieuses

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre maternel et infantile sur le sida, Centre hospitalier universitaire Sainte Justine

Dr Bernard Lessard

Médecin

Clinique médicale du Quartier latin, Montréal

Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Hôpital Saint-Luc

Membre-liaison pour le Collège des médecins de famille du Canada

Dr Jean Longtin

Microbiologiste-infectiologue

Laboratoire de santé publique du Québec,

Institut national de santé publique du Québec

Mme Laurence Mersilian

Directrice générale

Centre associatif polyvalent d’aide hépatite C

M. Hugo Merveille

Secrétaire-documentaliste

Comité consultatif sur le VIH et le VHC

Programme national de mentorat sur le VIH et les hépatites

M. Ken Monteith

Directeur général

Coalition des organismes communautaires québécois de lutte contre le sida, Montréal

Dr Alain Piché

Microbiologiste-infectiologue

Clinique VIH-sida, Centre hospitalier de l’Université de Sherbrooke

Dre Claire Wartelle-Bladou

Hépatologue

Service d’hépatologie,

Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Remerciements

La rédaction du présent guide a bénéficié de la contribution inestimable du Dr Richard Lalonde, qui a mené les travaux avec la plus grande rigueur en tant que président du groupe de travail jusqu’à sa retraite, en avril 2016. Nous lui présentons nos plus chaleureux remerciements.

Le comité de rédaction remercie également le Dr Fernando Alvarez, le Dr Marc Poliquin, la Dre Claude Laberge et M. Louis-Philippe Vézina pour leur contribution.

Références


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2. Organisation Mondiale De La Santé, Stratégie mondiale du secteur de la santé contre l’hépatite virale, 2016-2021 : vers l’élimination de l’hépatite virale, Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016, 53 p. Également disponible en ligne : http://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/fr/


3. Institut National De Santé Publique Du Québec, Rapport intégré : épidémiologie des infections transmissibles sexuellement et par le sang au Québec, Québec, Institut national de santé publique du Québec, 2012, xxvi, 183 p.


4. K. Blouin, S. Venne et G. Lambert, Portrait des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) au Québec année 2015 (et projection 2016), Québec, Institut national de santé publique du Québec, c2016, ix, 117 p.


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6. R.P. Myers et autres, « Burden of disease and cost of chronic hepatitis C infection in Canada », Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology, vol. 28, no 5, mai 2014, p. 243-250. [Résumé en français] PMCID : PMC4049256.


7. C.W. Shepard, L. Finelli et M.J. Alter, « Global epidemiology of hepatitis C virus infection », The Lancet Infectious Diseases, vol. 5, no 9, septembre 2005, p. 558-567. doi : 510.1016/S1473-3099(1005)70216-70214.


8. P. Leclerc et autres, Surveillance des maladies infecieuses chez les utilisateurs de drogue par injection : épidémiologie du VIH de 1995 à 2014, épidémiologie du VHC de 2003 à 2014, [Québec], Institut national de santé publique du Québec, 2015, 125 p. Également disponible en ligne : https://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/2105_maladies_infectieuses_utilisateurs_drogue_injection.pdf


9. Institut Canadien D’information Sur La Santé, Traitement du stade terminal de l’insuffisance organique au Canada, de 2001 à 2010 – rapport annuel du Registre canadien des insuffisances et des transplantations d’organes, Ottawa, Institut canadien d’information sur la santé, 2011, 132 p.


10. N. Afdhal et autres, « Ledipasvir and sofosbuvir for untreated HCV genotype 1 infection », The New England Journal of Medicine, vol. 370, no 20, 15 mai 2014, p. 1889-1898. doi : 1810.1056/NEJMoa1402454.


11. F. Poordad et autres, « ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin for hepatitis C with cirrhosis », The New England Journal of Medicine, vol. 370, no 21, 22 mai 2014, p. 1973-1982. doi : 1910.1056/NEJMoa1402869.


12. B. Simmons et autres, « Long-term treatment outcomes of patients infected with hepatitis C virus: a systematic review and meta-analysis of the survival benefit of achieving a sustained virological response », Clinical Infectious Diseases, vol. 61, no 5, 1er septembre 2015, p. 730-740. doi : 710.1093/cid/civ1396.


13. B.L. Pearlman et N. Traub, « Sustained virologic response to antiviral therapy for chronic hepatitis C virus infection: a cure and so much more », Clinical Infectious Diseases vol. 52, no 7, 1er avril 2011, p. 889-900. doi : 810.1093/cid/cir1076.


14. Z.M. Younossi et autres, « Treatment with ledipasvir and sofosbuvir improves patient-reported outcomes: Results from the ION-1, -2, and -3 clinical trials », Hepatology, vol. 61, no 6, 2015, p. 1798-1808. doi : 1710.1002/hep.27724.


15. A. Cousien et autres, « Modelling the impact of improvements in the cascade of care for chronic hepatitis C among people who inject drugs (PWID) in Montréal, Canada », Journal of the AIDS International Society, vol. 18, no suppl. 4, 22 juillet 2015, p 57-58. [8th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Vancouver, Canada, 19-22 july 2015]. doi : 10.7448/IAS.18.5.20552.


16. N.K. Martin et autres, « Can antiviral therapy for hepatitis C reduce the prevalence of HCV among injecting drug user populations? A modeling analysis of its prevention utility », Journal of Hepatology, vol. 54, no 6, juin 2011, p. 1137-1144. doi : 1110.1016/j.jhep.2010.1108.1029.


17. M. Rotermann et autres, « Seroprevalence of hepatitis B and C virus infections: Results from the 2007 to 2009 and 2009 to 2011 Canadian Health Measures Survey », Health Reports, vol. 24, no 11, 20 novembre 2013, p. 3-13. Également disponible en ligne : http://www.statcan.gc.ca/pub/82-003-x/2013011/article/2011876-eng.htm.


18. R.S. Remis, Modélisation de l’incidence et de la prévalence de l’hépatite C et de ses séquelles au Canada, 2017, rapport final, 53 p. Egalement disponible en ligne : http://www.phac-aspc.gc.ca/sti-its-surv-epi/model/pdf/model07-fra.pdf


19. M. Trubnikov, Developing Estimates of Prevalent and Undiagnosed HCV Infections in Canada in 2011, 3rd Canadian Symposium on HCV (CSHCV), Toronto (Ontario), 7 février 2014.


20. American Association for the Study of Liver Diseases Et Infectious Diseases Society Of America, HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C, version du 12 avril 2017, http://www.hcvguidelines.org/full-report-view (Consulté le 16 septembre 2017).


21. J.M. Micallef, J.M. Kaldor et G.J. Dore, « Spontaneous viral clearance following acute hepatitis C infection: a systematic review of longitudinal studies », Journal of Viral Hepatitis, vol. 13, no 1, janvier 2006, p. 34-41. doi: 10.1111/j.1365-2893.2005.00651.x.


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23. S.M. Kamal, « Acute hepatitis C: a systematic review », The American Journal of Gastroenterology, vol. 103, no 5, 2008, p. 1283-1297; quiz 1298. doi : 1210.1111/j.1572-0241.2008.01825.x.


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25. T. Santantonio, J. Wiegand et J.T. Gerlach, « Acute hepatitis C: current status and remaining challenges », Journal of Hepatology, vol. 49, no 4, octobre 2008, p. 625-633. doi : 610.1016/j.jhep.2008.1007.1005.


26. V. De Ledinghen, « Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite C », Gastroentérologie clinique et biologique, vol. 26, no HS 2, avril 2002, p. 9-22. doi : GCB-04-202-226-HS202-0399-8320-101019-ART101012.


27. S.L. Flamm, « Chronic hepatitis C virus infection », The Journal of the American Medical Association, vol. 289, no 18, mai 2003, p. 2413-2417. doi : 2410.1001/jama.2289.2418.2413.


28. T. Poynard, P. Bedossa et P. Opolon, « Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C », The Lancet, vol. 349, no 9055, 22 mars 1997, p. 825-832. Également disponible en ligne : https://www.quanta-medical.com/sites/default/files/public/pdf/gynecologie/2007_2003_2014-Poynard_Lancet_1997.pdf.


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Notes de bas de page

  1. Le partage de matériel utilisé pour la préparation et l’injection de drogues injectables représente un risque beaucoup plus élevé que le partage d’autre matériel ou de drogues consommées d’une autre façon, telle que l’inhalation.

  2. Dépister à nouveau l’hépatite C chez tout HARSAH vivant avec le VIH qui a des pratiques sexuelles où il y a risque d’un contact sang à sang ou d’une lésion des muqueuses, qui n’utilise pas le condom pour des relations anales ou qui a une ITS ulcérative.

  3. Consulter le Guide pour la prophylaxie et le suivi après une exposition au VIH, au VHB et au VHC, à l’adresse suivante : http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-000319/.

  4. 30 ml de boisson forte = 12 g d’alcool, 1 bouteille de bière = 18 g d’alcool et 100 ml de vin = 12 g d’alcool.

  5. À noter que ce système de gradation est différent de celui utilisé dans les autres documents du Comité consultatif sur le VIH et le VHC