L’hépatite B est une infection du foie causée par le virus de l’hépatite B (VHB) et peut être évitée par la vaccination – il y aurait 300 millions de porteurs chroniques de l’hépatite B dans le monde. Les six premiers mois d’une infection par le VHB sont appelés infection aiguë. Si l’infection dure plus de six mois, elle est considérée comme une infection chronique. L’hépatite B est une infection transmissible sexuellement et par le sang (ITSS) et se propage par contact avec du sang, du sperme, des sécrétions vaginales ou d’autres liquides corporels infectés (voir références : Institut national de santé publique du Québec, INSPQ, et ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, MSSS) – le VHB peut donc se propager lors de relations sexuelles non protégées. La réactivation du VHB (ou séroréversion à l’antigène de surface du VHB – AgHBs+) correspond à l’augmentation de la virémie (ADN-VHB) du VHB (habituellement de plus de 1 log10 IU/ml) chez un patient ayant une infection au VHB chronique ou même « guérie » (anticorps dirigés contre l’antigène de surface du VHB, anti-HBs+).
Deux grandes études portant sur des personnes ayant changé pour des schémas thérapeutiques écartant l’administration de ténofovir (à savoir sans ténofovir), et qui ont été présentées lors de la 20ᵉ Conférence européenne sur le sida (EACS 2025) à Paris (15-18 octobre 2025), ont montré que la réactivation du virus de l’hépatite B (VHB) représentait un événement rare après l’arrêt du médicament exerçant une activité suppressive vis-à-vis du VHB.
En effet, rappelons que le VHB peut être efficacement supprimé par des schémas antirétroviraux contenant du fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) ou du ténofovir alafénamide (TAF). Le passage à un schéma thérapeutique anti-VIH à deux médicaments sans administration de ténofovir comporte donc un risque de réactivation du VHB chez les personnes ayant eu une exposition antérieure au VHB. Comme ces schémas — notamment les combinaisons dolutégravir/lamivudine (DTG/3TC) et cabotégravir/rilpivirine (CAB/RPV) — sont de plus en plus utilisées, des inquiétudes ont émergé quant à la possibilité d’une augmentation de la fréquence des réactivations du VHB chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH).
L’ADN circulaire covalemment clos (cccDNA) du virus de l’hépatite B (VHB) – qui est essentiel à la persistance de l’infection par le VHB dans le noyau des cellules hépatiques infectées, persiste dans le noyau des hépatocytes et ne peut pas être éliminé par les antiviraux actuellement disponibles contre le VHB, qui se contentent de bloquer la réplication virale. L’arrêt d’un traitement antiviral actif contre le VHB peut entraîner une réactivation de la réplication virale. Une telle réactivation peut également être déclenchée par une immunodépression liée au vieillissement ou à la présence d’un cancer, par un traitement immunosuppresseur, ou encore par une perte de l’immunité induite par la vaccination.
Les deux études présentées lors de la Conférence européenne sur le sida (EACS 2025) ont examiné l’incidence et les conséquences cliniques de la réactivation du virus de l’hépatite B chez des personnes ayant changé pour des schémas thérapeutiques n’incluant pas de ténofovir – voir l’article résumé à ce sujet.
Première étude : Begré, L., & al.
Dans cette première étude, la Cohorte suisse du VIH (Swiss HIV Cohort) a évalué la réactivation du VHB chez des participants anti-HBc+ / AgHBs-, ayant effectué un changement de leur traitement antirétorival initial vers un traitement antirétroviral ne contenant pas de ténofovir et disposant d’échantillons plasmatiques conservés avant le changement et un an après celui-ci. L’étude a apparié 197 personnes ayant basculé vers des schémas contenant de l’emtricitabine (FTC) ou du 3TC (médicaments à activité suppressive vis-à-vis du VHB) – appelé « groupe XTC », à 197 personnes ayant changé pour des schémas ne contenant pas ces agents – appelé « groupe non-XTC ». La lamivudine et l’emtricitabine sont également utilisés dans le traitement du VHB.
Résultats de la première étude
À l’inclusion, les deux groupes étaient globalement comparables sur le plan des caractéristiques démographiques et liées au VIH, à l’exception de la suppression virale. En effet, les personnes du groupe non-XTC, en comparaison avec les personnes du groupe XTC, étaient plus susceptibles de présenter une charge virale du VIH détectable (21 % vs. 11 % avec une charge > 50 copies/ml), mais moins susceptibles d’avoir une élévation des enzymes hépatiques ALT ou d’alanine aminotransférase (> 40 UI/L) – en effet, si les cellules du foie sont endommagées, le taux d’ALT sanguin sera élevé. Un peu moins d’un tiers des participants présentaient des anticorps anti-HBc (anticorps dirigés contre l’antigène de la nucléocapside du virus de l’hépatite B) détectables, mais seulement 1,4 % avaient un ADN-VHB détectable.
Avant l’arrêt du ténofovir, 3 participants (1,6 %) du groupe non-XTC et 2 (1,1 %) du groupe XTC présentaient un ADN-VHB détectable. Après un suivi médian de 1,3 an, 10 participants (5,3 %) du groupe non-XTC et 3 (1,6 %) du groupe XTC avaient un ADN-VHB détectable, tous en dessous du seuil de quantification, et aucune des personnes ayant obtenu un résultat positif pour le VHB dans un test qualitatif n’était positive pour l’AgHBs. Au cours d’un suivi médian de 1,3 an après le changement de traitement, aucune différence n’a été observée entre les deux groupes concernant la proportion de participants ayant présenté une poussée d’ALT > 80 UI/L. D’ailleurs, au moment du suivi, 4 participants sur l’ensemble des 13 (30,8 %) présentant un ADN-VHB détectable et 75/367 (20,4 %) sans ADN-VHB détectable avaient des taux d’ALT élevés.
Seulement 3,4 % des participants positifs pour les anti-HBc ayant changé pour un traitement antirétroviral ne contenant pas de ténofovir ont présenté une réplication ultérieure du VHB. Toutes les mesures sont restées en dessous du seuil de quantification. La réactivation du VHB ne semble pas constituer une préoccupation clinique dans ce contexte, selon les auteurs.
Étude 2 : Foncillas, A., & al.
Le but de cette étude visait à évaluer les profils sérologiques du VHB et le risque de réactivation ou d’acquisition du VHB chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) passant au traitement injectable à action prolongée par cabotégravir/rilpivirine (CAB/RPV-LA), en particulier chez celles ayant une exposition antérieure au VHB ou une infection chronique non diagnostiquée.
L’Hospital Clínic Barcelona a mené une étude observationnelle prospective sur la réactivation du VHB chez des personnes ayant changé pour un traitement injectable à base de CAB/RPV entre 2023 et février 2025, incluant un total de 741 patients. Après le changement de traitement, les participants ont été suivis pour la surveillance des élévations des enzymes hépatiques et des symptômes cliniques aux semaines 12 (S12), 28 (S28), puis tous les six mois. La réactivation du VHB a été définie comme la détection de l’ADN-VHB et/ou une hépatite clinique. En cas d’élévation des enzymes hépatiques ou de symptômes cliniques suggérant une réactivation du VHB ou une séroconversion, des analyses complémentaires étaient réalisées pour les marqueurs du VHB, y compris la recherche de l’ADN-VHB.
La population de l’étude était composée à 92 % d’hommes, avec un âge médian de 45 ans, et 55 % des participants étaient nés hors d’Espagne. Les participants étaient sous traitement antirétroviral depuis une durée moyenne de huit ans avant le changement, et la durée moyenne de suivi était de 54 semaines.
Les participants ont été répartis en cinq groupes selon leur sérologie de l’hépatite B à l’inclusion, avec : une infection chronique par le virus de l’hépatite B – 0,5 % (AgHBs+, anti-HBc+, anti-HBs-), une infection chronique résolue – 22 % (AgHBs-, anti-HBc+, anti-HBs+), présence isolée d’anticorps dirigés contre l’antigène du core du VHB – 3 % (AgHBs-, anti-HBc+, anti-HBs-), personnes vaccinées contre le VHB – 61 % (AgHBs-, anti-HBc-, anti-HBs+), ou absence d’immunité (non vacciné) ou d’exposition au VHB (aucune réactivité sérologique) – 12 % (AgHBs-, anti-HBc-, anti-HBs-).
Au total, 17 % des participants ont présenté une élévation d’enzymes hépatiques au cours du suivi, sans différence significative entre les groupes quant à la proportion de personnes concernées. Il est important de noter qu’aucun cas de réactivation de l’hépatite B n’a été observé, à l’exception de deux participants présentant une infection chronique par le VHB non détectée au moment du changement de traitement ; tous deux sont revenus à une association comprenant le TAF, le FTC et le bictégravir (BIC), et ont retrouvé une suppression virologique du VHB. Deux autres participants porteurs d’une infection chronique par le VHB non identifiée, ayant changé de traitement par erreur, n’ont pas présenté de réactivation du VHB avant la reprise d’un traitement contenant du ténofovir. Sinon, aucune séroconversion AgHBs n’est survenue chez les individus présentant une infection par le VHB résolue, un anti-HBc isolé ou une non-immunité au VHB.
Conclusion
Le traitement CAB/RPV-LA semble sûr chez les personnes présentant une infection par le VHB résolue, y compris celles présentant des anticorps anti-HBc isolés, à condition d’éviter les schémas thérapeutiques sans ténofovir en cas d’infection chronique par le VHB. La réactivation du VHB constitue un risque rare mais cliniquement significatif chez les personnes présentant une infection chronique non diagnostiquée et passant au CAB/RPV-LA. Un dépistage complet du VHB, la vaccination et une surveillance hépatique continue sont essentiels avant et après la mise sous CAB/RPV-LA.
Pour accéder à l’article résumant les deux études, cliquer sur ce lien.
XLG
