Dans les essais cliniques, la prophylaxie préexposition au VIH (PrEP ou PPrE) qui combine le fumarate de ténofovir disoproxil et l’emtricitabine (TDF/FTC), ou encore le ténofovir alafénamide et l’emtricitabine (TAF/FTC), est efficace jusqu’à 99 % pour prévenir l’infection par le virus du VIH. Les patients admissibles à la PrEP peuvent inclure : les hommes gais, bisexuels et les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (gbHARSAH), les femmes transgenres ou les personnes de diversité de genre présentant des facteurs de risque liés à des pratiques sexuelles à haut risque d’exposition, les personnes hétérosexuelles ayant des partenaires sexuels vivant avec le VIH et non contrôlés virologiquement ou présentant des pratiques sexuelles à haut risque d’exposition, ainsi que les personnes utilisatrices de drogues par injection (PUDI). L’efficacité de la PrEP en conditions réelles n’a pas encore été largement évaluée au Canada. De fait, l’évaluation de l’efficacité de la PrEP en conditions réelles est importante, car les populations susceptibles d’en bénéficier sont généralement plus diversifiées que celles représentées dans les essais cliniques.
L’objectif de cette étude était (Rennert May, E., & al., Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology, 2025) en fait de déterminer l’efficacité de la PrEP en conditions réelles au sein d’un système de santé publique provincial canadien, et ce, à l’aide de données administratives, et d’identifier les facteurs prédictifs indépendants de l’infection par le VIH chez les nouveaux utilisateurs de PrEP. Les auteurs se sont particulièrement intéressés à l’impact potentiel de la maladie rénale chronique (MRC) sur le succès de la PrEP dans la prévention des infections à VIH chez l’adulte.
Méthodes : comment l’étude a été conduite
Les auteurs ont mené ici une étude de cohorte rétrospective basée sur la population en Alberta, à l’aide de données administratives appariées (individus comparables). Ont été inclus tous les adultes (≥ 18 ans) séronégatifs pour le VIH, ayant reçu une prescription de PrEP associant TDF/FTC ou TAF/FTC pour une période de 30 jours ou plus, et ce, entre le 1er avril 2013 et le 31 mars 2022. Le suivi s’étendait à partir de la date de la première prescription de PrEP jusqu’à la perte de suivi dans les bases de données, la migration hors de l’Alberta, le décès ou la fin de la période d’étude. Les données des participants ayant interrompu la PrEP sans renouvellement continu de prescription ont été prises en compte jusqu’à leur dernière prescription. Pour les individus ayant interrompu puis repris la PrEP, les auteurs se sont uniquement arrêtés à la période dite index, à savoir la période d’initiation jusqu’à la fin de leur premier épisode.
Résultats
La cohorte comprenait au total 4750 adultes ayant reçu une prescription de PrEP (97,5 % TDF/FTC et 2,5 % TAF/FTC), d’un âge moyen de 35,9 ans, dont 8,2 % de sexe féminin. La durée moyenne de couverture par la PrEP était d’1 an. Parmi les 4750 utilisateurs de PrEP, le traitement a été interrompu dans le contexte de 335 infections à VIH (7,1 %), 13 décès (0,3 %), 19 départs hors de la province (0,4 %), 2490 cas sans renouvellement continu de prescription (52,4 %), tandis que 1893 (39,8 %) utilisaient encore la PrEP à la fin de la période d’étude.
La PrEP a initialement été prescrite pour 30 jours chez 3125 personnes (65,7 %), pour 60 jours chez 157 personnes (3,3 %), pour 90 jours chez 824 personnes (17,3 %), et pour d’autres durées chez les 650 personnes restantes (13,7 %). Lors du suivi au-delà de la prescription initiale, la PrEP a été le plus souvent prescrite pour 30 jours (39,4 %), 60 jours (4,9 %) ou 90 jours (28,2 %). L’intervalle moyen entre deux sérologies VIH au cours du suivi était de 98 jours (environ trois mois). Les comorbidités les plus fréquentes au départ de l’étude étaient : l’hypertension artérielle (7,9 %), le diabète (4,1 %), l’insuffisance cardiaque (2,8 %) et la dépression (11,9 %). Par ailleurs, 9,3 % présentaient un débit de filtration glomérulaire (DFG, indicateur de la fonction rénale) estimé > 120 mL/min/1,73 m² (hyperfiltration), 57,4 % un DFG compris entre 90–120 mL/min/1,73 m² (normal), 26 % un DFG de 60–89 mL/min/1,73 m² (fonction diminuée), et 7,3 % un DFG de 30–59 mL/min/1,73 m².
Les adultes sous TAF/FTC, comparativement à ceux sous TDF/FTC, étaient plus âgés et plus susceptibles d’avoir des antécédents d’hypertension, de diabète, d’insuffisance cardiaque, d’infarctus du myocarde, de MRC et de recevoir un traitement par inhibiteurs du SRAA (système rénine-angiotensine-aldostérone). Par rapport aux adultes sans MRC, ceux présentant une MRC étaient plus âgés, plus susceptibles d’être de sexe féminin, d’avoir des antécédents d’hypertension ou de diabète, un statut socio-économique plus faible, et de recevoir la PrEP sous TAF plutôt que sous TDF. Avant la prescription de la PrEP, une sérologie VIH avait été réalisée au cours des 30, 60, 90, 180 et 365 jours précédents chez 3579 (75,3 %), 3816 (80,3 %), 3928 (81,9 %), 4071 (82,7 %) et 4141 (87,1 %) patients, respectivement. La sérologie VIH a été réalisée dans les 7 premiers jours chez 285 patients (6,0 %) et dans les 30 premiers jours chez 1859 (39,1 %) ; 140 (2,9 %) avaient une sérologie VIH effectuée dans les 30 premiers jours mais pas au cours de l’année précédant la prescription de PrEP.
Trois analyses différentes ont été conduites :
- Dans l’analyse principale, limitant la cohorte aux personnes présentant une sérologie VIH négative révélée dans les 30 jours précédant la date index (1 mois), avec un suivi médian de 0,6 an (n = 3 579), il y a eu 30 événements VIH, une efficacité de 99,2 %, et une incidence du VIH de 0,6/100 patients-années (PA).
- Dans l’analyse de sensibilité, limitant la cohorte aux personnes ayant une sérologie VIH négative révélée dans les 180 jours précédant la date index (6 mois), avec un suivi médian de 0,8 an (n = 4 071), il y a eu 84 événements VIH, une efficacité de 97,9 %, et une incidence du VIH de 1,5/100 PA.
- Dans la deuxième analyse de sensibilité, limitant la cohorte aux personnes ayant une sérologie VIH négative dans les 365 jours précédant la date index (1 an), avec un suivi médian de 1,1 an (n = 4750), il y a eu 335 événements VIH ou infections au VIH, une efficacité de 92,9 %, et une incidence du VIH de 4,89/100 PA, globalement, de 4,81/100 PA chez les utilisateurs de TDF/FTC et de 9,61/100 PA chez les utilisateurs de TAF/FTC.
Dans la deuxième analyse de sensibilité, les facteurs indépendants associés au risque d’infection par le VIH étaient :
- l’âge (RR = 1,04 par année d’augmentation),
- le sexe masculin (RR = 0,34),
- la MRC (RR = 2,39, pour un DFG < 60 mL/min/1,73 m² ; ou MRC de stade G3),
- le statut socio-économique,
- la consommation de drogues (RR = 2,11),
- l’absence d’antécédents d’ITS (RR = 0,45).
Conclusion
Dans cette étude observationnelle rétrospective, fondée sur la population, menée chez 4750 adultes ayant reçu une prescription de PrEP en Alberta, les auteurs ont constaté que la PrEP était hautement efficace pour prévenir l’infection par le VIH, avec une efficacité variant de 92,9 % à 99,2 %, selon la population définie. En effet, la sérologie VIH de référence réalisée dans les 30 jours précédant l’instauration de la PrEP (plutôt que six mois ou un an), permet d’exclure les infections à VIH préexistantes, et donc diminuer l’incidence du VIH globalement et augmenter l’efficacité de la PrEP.
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